2025 【手外科】手部微創手術懶人包 Part 1｜【腕隧道症候群】與【板機指】超音波導引治療全解析

2025 手部微創手術懶人包 Part 1｜腕隧道症候群與板機指超音波導引治療全解析

📑 目錄導覽 ▼

一、遠端正中神經壓迫與腕隧道症候群
二、板機指超音波導引經皮鬆解總論
三、拇指板機指超音波導引逆行鬆解術

🏥一、遠端正中神經壓迫與腕隧道症候群（CTS）

（一）CTS 的診斷與病理生理學

1. 超音波下的主要病理指標

                        📊 超音波診斷標準：
                        橫斷面面積（CSA）：腕隧道入口量測（豌豆骨／遠端腕橫紋層面），多數文獻以 >10–12 mm² 視為異常
扁平率（Flattening ratio）：>3 視為異常
手腕／前臂比值（Wrist-to-Forearm Ratio）：>1.4
迴音性（Echogenicity）：神經變得偏低迴音、輪廓變圓
動態評估：可見 inlet swelling（近端腫大、遠端變細），活動時橫向滑動變差、受壓長度變長，可作為輔助指標

                    

2. 神經生物力學改變

🔬 CTS 中正中神經的生物力學特徵：

僵硬度（stiffness）增加
應變（strain）下降
剪切模量（shear modulus）升高

這些改變反映神經受壓後的組織學變化，可透過彈性超音波（elastography）量化評估。

3. 注射治療可能機制

💉 超音波導引注射的治療機制：

下調 TRPV1 ion channel 或其下游路徑以減少疼痛
改善神經周圍／神經內糖缺乏（glycopenia）
改善神經活動度（nerve mobility） - 透過水力分離鬆開沾黏

這些機制相輔相成，共同達到症狀緩解與功能恢復的效果。

（二）超音波導引注射技術與臨床證據

1. 技術要點

🎯 超音波導引注射核心技巧：

分離靠液體，不是靠針頭：用注射液把正中神經和周邊軟組織「推開」，形成安全層
進針要慢、全程可視：針尖要一直在螢幕上
分層剝離技巧：
- 剝離神經下側：針頭斜面（bevel）朝上
- 剝離神經上側：針頭斜面朝下

⚠️ 立即停止注射的警訊：

打藥時阻力大
病人有電擊感
看到神經本體膨起來

→ 立即停止、退出、改變層面

這些徵象表示可能神經內注射，必須馬上調整。

2. 臨床研究重點

📈 臨床證據要點：

體積效應：4 mL 的 5% dextrose 優於 1 mL、2 mL
效果來源：體積較大的注射可更完整鬆開神經周圍沾黏，CSA 也較明顯下降
彈性指標：注射後神經彈性（elasticity）不一定馬上改變，要用活動度改善作為近期成效指標

較大體積的注射液能提供更完整的水力分離效果。

（三）超音波輔助腕隧道鬆解術（UCTR）的解剖與安全

1. 核心原則

🚨 UCTR 黃金法則：

一定要用 in-plane 技術，刀尖／鉤刀要一直看得到
No safe zone, no UCTR：沒有足夠安全走廊就不要做經皮鬆解
先做 hydrodissection，把正中神經和橫腕韌帶（transverse carpal ligament / flexor retinaculum）分開，器械才有空間走

安全永遠是第一優先，寧可改開放式手術也不冒險。

2. 安全區域的定位與量化

                        🎯 安全區域定位：
                        地標選擇：以「鉤骨鉤（hamate hook）」當作固定地標，優於以尺動脈當地標（因血管會動）
橫向安全區：平均約 11 mm（範圍 6–16 mm）；若 <3 mm 就不建議走器械
輔助標記：可輔助使用掌骨幹骺端到月骨中部的骨性線作為長軸標記
Comet-tail artifact：可用「探頭與皮膚之間放針」的 comet-tail artifact 來標定屈肌支持帶的近端與遠端

                    

3. 必須辨識的結構與變異

⚠️ 高風險解剖變異（術前必須確認）：

正中神經返支（recurrent motor branch）：淺層、變異多，必須術前用超音波看清楚（可用 Lanz classification 思考分型）
掌皮神經（palmar cutaneous branch）：近端進入，切口太近容易傷到
尺神經／尺動脈：在 Guyon's canal 內，但有時會橫向偏橈側，切割過尺側時要特別注意
掌淺弓：建議先用 Doppler 標記

4. 臨床成效與做法分法

✅ US-guided CTR 臨床成效：

成功率：文獻報告可達 98% 以上（多案例彙整）
方向選擇：
- 順行（近端→遠端）
- 逆行（遠端→近端）
- 核心都一樣：先水力分離→器械走 TCL 深層、神經尺側→全程可視化
保守選項：若患者高風險或只想先鬆開沾黏，可只做 hydrodissection，不一定要開帶

（四）常見陷阱與風險管控

🚫 US-guided CTR 常見失誤與風險：

忽略血管與分支變異 - 是 US-guided CTR 最大風險
進針角度過陡、沒在平面內 - 很容易「神經內注射」
水量不足 - 器械就會和神經黏在一起，增加損傷風險
術中一定要有「看不到就不要切」的原則

每一個細節都攸關患者安全，絕不可輕忽。

👆二、板機指（Trigger Finger）超音波導引經皮鬆解總論

（一）腱鞘滑輪機制與解剖

1. 滑輪系統概述

🔧 滑輪的目的：
讓屈肌腱貼骨、維持效率、避免弓弦效應

2. 滑輪組成

                        🎯 滑輪系統解剖：
                        Annular pulleys：A1–A5，較剛性
Cruciate pulleys：C1–C3，提供屈曲時的長度調節
A0 pulley：位於 A1 近端，由掌腱膜橫向纖維形成；A1 放掉仍卡時要懷疑是 A0

                    

⚠️ A2、A4 的重要性：
若 A2、A4 不在，肌腱會懸空，力量傳遞變差，因此這兩個滑輪必須保留。

（二）板機指的病理與超音波診斷

1. 病理核心

🔬 板機指病理機制：
A1 滑車增厚 ＋ 肌腱近端形成結節 → 通過受限 → 觸發板機現象

2. 超音波診斷重點

                        📊 超音波診斷特徵：
                        掌側 MCP 層面可見低迴音增厚的 A1
肌腱近端腫大、鞘內少量液體
動態屈伸時可看到「衝一下才過去」
文獻有以 A1 厚度 >0.62 mm 當作異常指標

                    

💡 術後動態評估：
釋放後一定要做動態看腱滑行，因為「不完全釋放」是最常見失敗因素。

（三）超音波掃描位置與技巧

🎯 超音波掃描步驟：

掃描層面：掌側 MCP 關節弦線
先短軸看中線腱＋兩側數位神經血管束，找出「安全區」
再長軸看 A1 的起止點與 A2 的接合位置
確認 FDS / FDP 在 A2 區的典型「雙圓形」橫切面，方便術中比對

（四）超音波導引經皮鬆解術（一般手指）

1. 基本原則

🎯 經皮鬆解原則：
全程 in-plane，看得到刀才切

2. 手術步驟建議

📋 經皮 A1 鬆解步驟：

初學可從 D3、D4 開始，因為肌腱位置比較在中線
切口約 2–3 mm
先進入腱鞘與肌腱之間，確認器械所在平面
再以 cutting needle / hook knife 由近往遠或由遠往近鬆解 A1
做完當場請病人主動屈伸，確認不再跳動

（五）禁忌症與 Le Viet technique

1. 禁忌症

🚫 不建議只做單純經皮 A1 release 的情況：

PIP flexum - 已有關節攣縮
腱鞘內有明顯滑膜炎（rheumatoid arthritis 型）要做 tenosynovectomy
病人已有掌側手術瘢痕、解剖不清楚

2. Le Viet technique 的概念

🔧 Le Viet technique：

適用於第四期、已經有關節攣縮的板機指
不只是切 A1，而是要做開放式鬆解、處理肥厚腱鞘甚至滑膜

對於複雜病例，開放式手術仍是金標準。

👍三、拇指板機指（Trigger Thumb）超音波導引逆行鬆解術

（一）拇指滑車與神經血管解剖

1. 拇指滑車系統

                        🎯 拇指滑車解剖：
                        拇指有 2 個主要 annular pulleys，加上一條斜行滑車（oblique pulley）
斜行滑車走向：近端／尺側 → 遠端／橈側
解剖研究：oblique pulley 大約在固定存在的掌橫紋遠端 15 mm

                    

2. 神經血管特殊解剖

⚠️ 拇指的獨特解剖特徵：
拇指橈側數位神經（radial digital nerve of the thumb）會「跨在」腱鞘表面，這是和一般手指最大不同點，進針前一定要用 US 找出來。

（二）體表標記與拇指擺位

1. 體表四大標記

🎯 關鍵體表標記：

Pisiform（豌豆骨）
Hook of hamate（鉤骨鉤）
Proximal palmar crease（近端掌橫紋）
Interphalangeal crease（指間橫紋）

2. 拇指擺位

📐 最佳手術擺位：

TMC 外展
MCP 伸直
目的：把 A1 拉直、把神經拉開

正確的擺位可增加安全邊際。

（三）US-guided retrograde technique 手術步驟

🔧 逆行鬆解術步驟：

超音波短軸先找：FPL、A1、P1、橈側指神經
切口位置：
- 橈側指神經與屈肌腱交叉點的遠端
- 近端掌橫紋遠端約 15 mm
- 近端指骨遠端 1/3
- 偏橈側
刀的方向：指向鉤骨鉤（hamate hook）
進入後以 sheath-guide 壓住腱鞘，讓神經留在外面，刀在裡面走，這樣就不會割到 nerve
鬆解時的 US 圖示：上面是 A1，被刀從遠端往近端劃開，底下是 FPL，旁邊是 sesamoid、palmar plate
術中要做被動伸展、主動屈曲，確認滑行恢復

（四）日本奈良醫大 double-guided tendon releaser

💡 創新器械設計：
核心價值：在拇指這種神經走在腱鞘上的部位，提供一個「保護神經的外軌＋切開滑車的內軌」

這個設計概念為拇指板機指治療提供了更安全的選擇。

（五）適應症、禁忌症與術後處置

1. 適應症

✅ 適合超音波導引逆行鬆解的情況：

典型拇指板機指
反覆復發
想要門診或 WALANT 下完成的病人

2. 禁忌症

🚫 禁忌症：

拇指活動受限：
- Basal thumb arthritis
- Basal thumb arthrodesis
- MCP arthrodesis
曾做過拇指掌側手術、瘢痕多、平面不清楚

這些情況下，解剖平面不清或無法正確擺位，不適合經皮治療。

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