2025 【超音波】【MSKUS】 學習心得【神經組】 【PYSHEN-2025-054】
🩺 臂神經叢超音波檢查
完整臨床指南
Brachial Plexus Ultrasound Examination
實用技巧與解剖地標
📝 整理： 沈柏因醫師
小港醫院 骨科｜疼痛專科｜超音波專科
目錄導航
🔍 Part 1: 臂神經叢基礎檢查
超音波檢查臂神經叢 (Brachial Plexus)
📌 檢查起始位置
超音波檢查臂神經叢時，可以從 鎖骨上窩（supraclavicular fossa）開始。
影像特徵：
- 在這個位置，臂神經叢看起來像 一串葡萄（"bunch of grapes"）
- 多條神經束聚集排列
- 圓形低回音結構
🎯 第一肋骨 - 關鍵地標
Key Landmark: The First Rib
⭐ 為什麼第一肋骨這麼重要？
第一肋骨是 辨識臂神經叢及周邊結構的關鍵地標。它是最上方的肋骨，也是數個重要肌肉的附著點。
📌 第一肋骨上的重要肌肉
- 中斜角肌 (Middle Scalene Muscle)： 附著於第一肋骨上方
- 前斜角肌 (Anterior Scalene Muscle)： 位於中斜角肌前方
- 前鋸肌 (Serratus Anterior Muscle)： 有接到第一肋骨
✅ 斜角肌間隙 (Ansa Scaleni) - 核心區域
組成：
- 前斜角肌
- 中斜角肌
- 第一肋骨
重要性：
- 臂神經叢與鎖骨下動脈穿過的核心區域
- 進行神經阻斷的重點位置
- 評估血管壓迫（如 胸廓出口症候群, thoracic outlet syndrome）的關鍵
🔷 其他重要結構
- 鎖骨下動脈 (Subclavian Artery, SA)： 在第一肋骨旁邊
- 肩胛舌骨肌（Omohyoid Muscle）： 細長的雙腹肌，有時也會壓迫到臂神經叢
- 尋找方式：將探頭平行鎖骨往上掃描
- 起點：肩胛骨上緣靠近肩胛切跡處
🧠 從臂神經叢根部分出的神經
1. 肩胛背神經 (Dorsal Scapular Nerve, DSN)
🔸 來源與走向
- 來源： 從 C5 脊神經前支 的後方分出
- 走向： 通常穿過 中斜角肌 ，然後走向 提肩胛肌 (levator scapulae) 和 菱形肌 (rhomboids)
- 變異： 偶爾會穿過前斜角肌或後斜角肌
2. 胸長神經 (Long Thoracic Nerve, LTN)
🔸 來源與走向
- 來源： 來自 C5、C6、C7 的脊神經前支
- 走向： 和 DSN 類似，也常穿過 中斜角肌 ，最後往下走到 前鋸肌 (serratus anterior)
📌 超音波掃描技巧
- 掃描方式與找 DSN 相似
- 要左右來回掃描，確認它有來自 C6 或 C7 根部的纖維
- 這樣才能與 DSN 區分
⚠️ 臨床提醒
若進行斜角肌間隙阻斷時，藥量擴散過廣，可能會麻到 LTN，導致 肩胛骨翼狀畸形 (scapular winging)。
3. 肩胛上神經 (Suprascapular Nerve, SSN)
🔸 來源與走向
- 來源： 來自 上幹 (superior trunk) 的後方
- 上幹由 C5 與 C6 脊神經前支匯合而成
- 走向： 從上幹後方分出，進入 肩胛切跡 (suprascapular notch)
📌 超音波掃描技巧
- 從 C5 脊神經前支開始
- 逐漸往外側掃描
- 當 C5 和 C6 匯合成上幹時，就能看到 SSN 從上幹後方分支出來
4. 橫膈神經 (Phrenic Nerve)
🔷 來源與走向
- 來源： 來自 C3–C5 頸神經叢 （主要是 C4）
- 走向： 從頸神經叢出來後，沿著 前斜角肌表面 往下走
- 影像特徵： 可以看到 2-3 個分支匯合成主幹
5. 迷走神經 (Vagus Nerve, CN X)
🔷 位置與走向
- 位置： 位於 頸動脈鞘 (carotid sheath) 內
- 介於 內頸靜脈 (IJV) 與 頸動脈 (CCA/ICA)之間
- 通常靠後
- 走向：
- 向下經過胸腔
- 右側： 繞過右鎖骨下動脈形成右喉返神經
- 左側： 繞過主動脈弓形成左喉返神經
- 最後進入腹腔，支配大部分胸腹腔的副交感神經
💪 Part 2: 肩膀痛舉不高治療
✅ 治療策略
對於肩膀痛且上舉困難（舉不高）的患者， 超音波引導下的神經注射是有效的治療方式。
1. 腋神經 (Axillary Nerve) 注射
📌 解剖與注射技巧
- 支配： 主要支配 三角肌 (deltoid) 與 小圓肌 (teres minor)
- 病人姿勢： 側臥，肩膀完全外展
- 探頭位置： 放在腋窩褶皺處
- 影像特徵： 腋神經可見環繞在肱骨頭周圍，位於大圓肌下方
- 注射方法： 通常使用 平面內（in-plane）注射法
2. 胸背神經 (Thoracodorsal Nerve) 注射
📌 解剖特徵
- 支配： 背闊肌 (latissimus dorsi)
- 關鍵地標： 與 胸背動脈 (thoracodorsal artery) 伴行
3. 胸長神經 (Long Thoracic Nerve) 注射
📌 解剖特徵
- 支配： 前鋸肌 (serratus anterior muscle)
- 關鍵地標： 與 胸外側動脈 (lateral thoracic artery) 伴行
- 前鋸肌起點： 第 1 至 8 或第 9 肋骨的外側面，排列類似鋸齒狀
🔬 胸背神經 vs 胸長神經鑑別
如何用超音波區分這兩條神經？
⭐ 動態掃描技巧
要區分這兩條神經可能有點挑戰，但透過 動態掃描是可行的。
📌 鑑別方法
- 病人動作：
- 請病人 肩膀外展
- 觀察神經的移動
- 探頭壓力：
- 輕輕用探頭按壓
- 解剖位置差異：
- 胸背動脈（伴行胸背神經） ：通常比較會滑動到 背側 (dorsal) 去
- 胸長神經 ：較靠近 前鋸肌連接肋骨的地方
臨床治療策略
✅ 建議治療順序
病人姿勢： 側臥並肩部外展
治療順序：
- 腋神經
- 胸背神經
- 胸長神經
⚠️ 重要提醒
疼痛來源常常是 第一肋骨。
即使胸長神經常在較低的肋骨（如第 4-5 肋）處治療，也 不應忘記回到第一肋骨進行處理。
🩹 Part 3: 肩頸後面痛 / 膏肓痛
後頸與上背疼痛的系統性掃描方法
⭐ 三步驟掃描法
對於後頸與「膏肓」處疼痛的患者，可採用有系統的超音波掃描方法。
📌 第一步：找到第二肋骨
- 特色： 可找到 上後鋸肌 (S