再給我5分鐘，帶您深入了解【下肢神經壓迫】【PYSHEN-2024-025】
整理：小港醫院 沈柏因醫師（骨科｜疼痛專科 ｜超音波專科）
資料來源：2024 NMUSIT
外側股皮神經(Lateral Femoral Cutaneous Nerve, LFCN)變異有哪些？ 隱神經(Saphenous nerve)分支有哪些？ 脛神經(Tibial Nerve)在足部分支有哪些？髖關節疼痛神經支配髖關節前方關節囊(Anterior hip capsule)，由腰神經叢(Lumbar plexus)的末梢神經支配。主要神經支配：
1. 股神經(Femoral nerve)：
- 關節分支沿髂腰肌與髂股韌帶(Iliofemoral ligament)間平面前進
- 支配髖關節囊前側和外側區域
2. 閉孔神經(Obturator nerve)：
- 主要支配髖關節囊前側和內側區域
3. 副閉孔神經(Accessory obturator nerve)：
- 約10%-30%患者具備
- 支配髖關節下內側部位
髖關節後側由坐骨神經(Sciatic nerve)和薦神經叢(Sacral plexus)分支支配，包括上臀神經(Superior gluteal nerve)、下臀神經(Inferior gluteal nerve)和股方肌神經(Quadratus femoris nerve)的關節分支。
股神經關節分支阻斷技術高位關節分支：- PENG(Pericapsular nerve group)阻斷
- 目標：髂恥隆凸(Iliopectineal eminence, IPE)外側
低位關節分支：- 髂腰肌平面阻斷(Iliopsoas plane block, IPB)
- 目標：髂腰肌腱與髂股韌帶之間
▐ 文獻比較：
PENG阻斷潛在風險：- 針尖直接置於髂腰肌腱深層
- 可能併發症：髂恥滑液囊注射、滑液囊破裂或穿刺、藥液擴散影響股神經
IPB優勢：- 針尖置於髂腰肌腱外側
- 注射體積僅為PENG阻斷的1/4
- 降低影響股神經風險
- 可能為真正「保留股四頭肌肌力」的髖關節阻斷技術
外側股皮神經(Lateral Femoral Cutaneous Nerve, LFCN)由於直接前入路(Direct anterior approach)人工髖關節置換術對肌肉傷害小，術後恢復快，逐漸成為主流。但需注意手術過程中可能傷及LFCN。
LFCN解剖特點：
- 理論上易找，位於縫匠肌(Sartorius muscle)與闊筋膜張肌(Tensor Fascia Lata muscle)間的皮下脂肪組織中
- 解剖變異多，實際常在前上髂棘(Anterior Superior Iliac Spine, ASIS)下方走行
LFCN分支形態（基於cadaver study）：1. 縫匠肌型(36%)：主幹前支沿縫匠肌外側邊緣走行
2. 後型(32%)：進入腹股溝韌帶前便有後支分出
3. 扇型(32%)：多條等粗度分支向外擴散
62% LFCN分支位於ASIS內側，27%位於上方，11%位於外側。LFCN隧道：解釋神經易受壓迫原因
- 前方：腹股溝韌帶(Inguinal ligament)
- 後方：縫匠肌腱性起點
閉孔神經(Obturator nerve)- 前支：位於恥骨肌(Pectineus muscle)、內收長肌(Adductor longus muscle)和內收短肌(Adductor brevis muscle)間的筋膜平面中
- 後支：位於內收短肌和內收大肌(Adductor magnus muscle)間的筋膜平面中
注意：內收短肌較短，若看不到三層構造，可將探頭往上滑至可見恥骨肌處。
Cadaver study顯示，閉孔神經後支阻斷的藥液可擴散至膕窩(Popliteal fossa)後側。
後股皮神經(Posterior femoral cutaneous nerve, PFCN)PFCN是由薦神經叢(S1-S3)發出的感覺神經，支配大腿後側、臀部下方、會陰區域和部分小腿後側皮膚感覺。
解剖結構：
- 起源於薦神經叢，經梨狀肌下孔離開骨盆
- 位於坐骨神經內側或後方，與臀下動脈伴行
- 在臀大肌深層向下行走
- 在大腿後側筋膜下方，位於股二頭肌長頭表面
- 在膕窩附近穿過深筋膜，伴隨小隱靜脈向下延伸至小腿後側中部
超音波掃描技術：
- 高解析度超音波可在大腿後側和臀部區域可視化PFCN
- 在膕窩近端，PFCN位於筋膜下脂肪層中
- 沿股二頭肌內側邊緣向近端和遠端追蹤
- 在大腿近端，PFCN淺層穿過股二頭肌長頭，在臀區與坐骨神經路徑匯合
隱神經(Saphenous nerve)在收肌管(Adductor canal)遠端，隱神經從縫匠肌和股薄肌(Gracilis muscle)間穿出，分為兩個分支：
髕下分支(Infrapatellar branch)： - 穿透縫匠肌，分布於膝蓋正下方皮膚
- 通常為皮神經，解剖變異性大
- 可能不分支或有2-3條分支
- 位於下內側膝神經(Inferior Medial Genicular Nerve)分支表層
縫匠肌分支(Sartorial branch)： - 沿脛骨內側邊緣皮下層下降，緊鄰隱靜脈(Saphenous vein)後方
- 在內踝(Medial malleolus)前方與靜脈交叉，延伸至大腳趾基部
- 位於小腿筋膜(Crural fascia)內
小腿筋膜(Crural fascia)特性：
- 又稱腿深筋膜(Deep fascia of the leg)
- 上方與大腿闊筋膜(Fascia lata)相連
- 從膝關節附近向下包覆整個小腿
- 與骨性結構相互作用，形成肌腔(Muscular compartments)
脛神經(Tibial Nerve)脛神經是坐骨神經的終末分支之一，沿小腿後側深層行走。
重要解剖構造：
- 位於比目魚肌(Soleus)、蹠肌(Plantaris)和腓腸肌(Gastrocnemius)下方
- 穿過內踝後方的踝關節
- 分為終末分支：內跟神經(Medial calcaneal nerve)、內側蹠神經(Medial plantar nerve)和外側蹠神經(Lateral plantar nerve)
超音波掃描技巧：
- 內側蹠神經和外側蹠神經短軸：類似垂直於足底筋膜(Plantar fascia)
- Baxter's nerve短軸：類似觀察足底筋膜的方法
內側蹠神經(Medial plantar nerve)- 通過展拇肌(Abductor hallucis, AH)和屈趾短肌(Flexor digitorum brevis, FDB)之間
- 分支為大腳趾固有蹠側神經和三條共同蹠側神經
- 供應AH、FDB、屈拇短肌(Flexor brevis)和第一蚓狀肌(First lumbrical muscle)
共同蹠側神經壓迫：
- 常見於經常踮腳尖的芭蕾舞者或拇外翻(Hallux valgus)患者
- 可能與種子骨(Sesamoid bone)產生擠壓
Henry's knot與內側蹠神經關係：研究68個防腐足部標本，發現兩種構型：
- Pattern 1 (94.1%)：Henry's knot與內側蹠神經平均距離5.96mm
- Pattern 2 (5.9%)：Henry's knot與內側蹠神經緊鄰
這一發現對於脛後肌腱(Posterior tibial tendon)不足和慢性阿基里斯腱(Achilles tendon)病變的手術治療具有重要意義。
外側蹠神經(Lateral plantar nerve)- 通過屈趾長肌(Flexor digitorum longus, FDL)和足底方肌(Quadratus plantae, QP)後分為淺支和深支
- 淺支形成外側固有蹠側神經和共同蹠側神經
- 支配第五趾外側皮膚、小趾屈短肌(Flexor digiti quinti brevis)和第四趾間隙骨間肌
- 深支支配前三個骨間肌、拇收肌(Adductor hallucis muscle)和第二至第四蚓狀肌
Baxter's nerveBaxter's nerve是外側蹠神經的第一分支，主要沿跟骨(Calcaneus)下方走行。
可能受壓迫位置：1. 展拇肌(AH)和足底方肌(QP)之間
2. 屈趾短肌(FDB)和小趾外展肌(Abductor digiti minimi, ADM)之間
特點：
- 主要運動支配小趾外展肌(ADM)，偶爾支配屈趾短肌(FDB)和足底方肌(QP)
- ADM萎縮伴脂肪浸潤可能指示Baxter's神經病變
- 內在肌肉萎縮、脂肪墊萎縮、足弓塌陷、跟骨骨刺形成、糖尿病病史都是Baxter's神經病變的易感因素
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