2025 【肩關節】肩關節【沾黏性肩關節囊炎】【五十肩】【Adhesive capsulitis】 治療文獻回顧 【PYSHEN-2025-055】
【2025 五十肩治療懶人包】
Adhesive Capsulitis：從診斷到注射與手術治療
PYSHEN-2025-079
📑 章節目錄
▼01. 臨床特徵與流行病學
📋 定義
五十肩（Adhesive Capsulitis, AC）是一種緩慢發作並可導致肩關節僵硬與功能喪失超過三個月的疾病。
📊 流行病學
- 好發年齡：45 至 60 歲
- 發病高峰：約 56 歲
- 性別：女性較常見
- 發生率：一般人群約 2-5%
🩺 典型臨床表現
- 廣泛且持續性的肩膀疼痛
- 各方向活動時皆有疼痛
- 夜間疼痛，常痛醒
- 功能受限，尤其是將手往背後伸的動作（內旋受限）
- 被動外旋（Passive External Rotation）時牽扯 rotator interval，常誘發前側肩痛
⚠️ 預後警示
若未治療，疼痛可逐漸改善，但 glenohumeral joint 的活動度往往無法完全恢復，造成長期功能受限。
02. 病理生理學與危險因子
🔬 病理機轉
目前病理機轉尚未完全明確，推測與炎症細胞激素（inflammatory cytokines）上升有關，導致肩關節囊及相關結構纖維化。
⚠️ 相關危險因子
🩸 高血糖 / 糖尿病
🫀 高膽固醇血症
🦋 甲狀腺疾病
🔥 hs-CRP 上升
📊 糖尿病與五十肩
- 糖尿病患者發生率：10.8%
- 非糖尿病患者發生率：2.3%
- 糖尿病患者風險顯著增加約 4-5 倍
📚 研究證據：hs-CRP
一項包含 202 位患者的病例對照研究指出：
- 血清 hs-CRP > 1.0 mg/L 與五十肩呈獨立相關
- 即使控制糖尿病、血脂異常及甲狀腺功能後結果依然成立
03. COVID-19 與五十肩的關聯
🦠 疫情期間發現
在 COVID-19 疫情期間，五十肩的發生率上升了 2.41 倍。
📋 可能原因
- 伴隨焦慮與憂鬱症狀的患者風險顯著增加
- 活動量減少、居家時間增加
- 延遲就醫
- 心理壓力增加
04. 臨床病程與三階段分期
五十肩的自然病程可分為三個階段，惟其間重疊性高，對治療決策的實用性有限。
❄️ Stage 1：Freezing Stage（冰凍期前期）
- 特徵：疼痛逐漸加劇
- 活動度：ROM 漸進性喪失
- 持續時間：約 6-9 週
- 主要問題：以疼痛為主
🧊 Stage 2：Frozen Stage（冰凍期）
- 特徵：疼痛減輕，但活動度受限
- 影響：顯著影響日常生活
- 持續時間：約 4-6 個月
- 主要問題：以僵硬為主
🌡️ Stage 3：Thawing Stage（解凍期）
- 特徵：ROM 與肌力逐漸恢復
- 持續時間：約 6 個月至 2 年
- 預後：多數可恢復，但部分患者仍有殘餘僵硬
05. 非手術治療：注射策略
💉 5.1 注射部位比較（Injection Site）
1️⃣ Glenohumeral Joint（IA 注射）
- 早期疼痛緩解與功能恢復速度優於肩峰下（SA）注射
- 長期結果則無顯著差異
- 為傳統標準注射部位
2️⃣ Rotator Interval（RI 注射）
- 相較 IA 注射，在外展與外旋活動度改善方面有更顯著的早期效益
- 針對 rotator interval 纖維化的直接治療
3️⃣ 多部位注射
- 針對多個解剖部位（IA、SA、喙突下）聯合注射
- 臨床改善更早且更明顯
4️⃣ 肩胛上神經阻斷（SSNB）
- SSNB + IA 注射可在早期帶來更強止痛與 ROM 改善
- 部分研究顯示單獨 SSNB 在 12 週的效果甚至優於 IA 注射
💊 5.2 注射藥物比較（Injectate Comparison）
皮質類固醇（Corticosteroid）
劑量
低劑量（20 mg）與高劑量（40 mg）療效相當
糖尿病
低劑量對糖尿病患者較安全
容量
低容量（<20 mL）可在 3 個月內改善疼痛及 ROM
Meta-analysis
3 個月時外旋改善優於 placebo，但 VAS/PROMs 差異不大
玻尿酸（HA）vs 皮質類固醇
效果
兩者皆可改善疼痛與活動度
起效速度
類固醇起效較快
適用
HA 為類固醇禁忌患者的替代方案
PRP vs 類固醇
早期效果
類固醇早期緩解較快
中長期效果
PRP 在 12-24 週時疼痛與功能改善更持久
水擴張術（Hydrodilatation, HD）
優點
可快速改善 ROM
溶液選擇
高滲生理食鹽水早期效果更好
長期效果
仍有爭議
Collagenase 注射
初步結果
ROM 改善，但伴隨明顯瘀青
現況
第二期臨床試驗未達顯著差異，目前仍為研究階段
06. 新型非侵入性治療：ESWT
⚡ 體外震波治療（ESWT）
在中期追蹤中疼痛與功能改善可達甚至超越皮質類固醇注射，可能透過改善關節囊僵硬達到效果。
✅ 優點
- 非侵入性
- 無注射相關風險
- 可重複治療
- 不影響血糖
🎯 最適合族群
- 冰凍期（Frozen stage）患者
- 類固醇禁忌者
- 糖尿病患者
- 注射恐懼者
07. 治療策略總結
🎯 治療原則
個體化治療：依病程與解剖學特徵選擇介入方式
❄️ 早期階段（Freezing Stage / 冰凍期前期）
- 目標：止痛
- 首選：IA 皮質類固醇注射為一線止痛選擇
- 可考慮 SSNB 加強止痛效果
🧊 亞急性/慢性階段（Frozen Stage / 冰凍期）
- 目標：改善僵硬與纖維化
- 選擇：
- 水擴張術（Hydrodilatation）
- PRP 注射
- 體外震波治療（ESWT）
💡 安全性
- 非手術治療安全性佳，副作用輕微且可逆
- 糖尿病患者的血糖升高通常於數日內恢復
08. 手術治療：MUA 與 ACR
🔧 MUA（Manipulation Under Anesthesia）
- 麻醉下徒手鬆動
- 與非手術治療相比可更快改善功能
- 成本效益高
- 技術門檻較低
🔬 ACR（Arthroscopic Capsular Release）
- 關節鏡下關節囊鬆解
- 早期（3 個月）效果略差
- 12 個月時具統計優勢但未達臨床重要差異
- 嚴重不良事件發生率 4%（對照組 0%）
📚 系統性回顧結論
- MUA vs ACR：兩者長期功能結果相近
- ACR 在改善前屈、外展、外旋等活動度上具有優勢
- 治療前應與患者充分討論風險與效益
⚠️ 手術適應症
手術治療保留給對保守治療反應不佳的患者，通常在保守治療 3-6 個月無效後考慮。
09. Take-home Messages
🎯 重點整理
- 五十肩好發於 45-60 歲女性
→ 發病高峰約 56 歲 - 糖尿病是重要危險因子
→ 發生率 10.8% vs 非糖尿病 2.3% - 三階段病程：Freezing → Frozen → Thawing
→ 各階段治療目標不同 - 早期以止痛為主
→ IA 類固醇注射為一線選擇 - 冰凍期以改善僵硬為主
→ HD、PRP、ESWT 可針對纖維化 - ESWT 是良好的非侵入性替代方案
→ 特別適合類固醇禁忌或糖尿病患者 - MUA 與 ACR 長期結果相近
→ 保留給保守治療無效的患者
📚 核心數字速記
- 45-60 歲：好發年齡
- 56 歲：發病高峰
- 10.8% vs 2.3%：糖尿病 vs 非糖尿病發生率
- 2.41 倍：COVID-19 期間發生率上升
- hs-CRP > 1.0 mg/L：獨立危險因子
- 6-9 週：Freezing stage
- 4-6 個月：Frozen stage
- 6 個月-2 年：Thawing stage
- 12-24 週：PRP 效果優於類固醇的時間點
📚 延伸閱讀
