2025 【肩關節】肩關節沾黏性肩關節囊炎【五十肩】（Adhesive Capsulitis）關節鏡治療文獻回顧
【2025 五十肩關節鏡治療文獻回顧】
📑 章節目錄
▼深入理解流行病學背景對於早期診斷與風險分層至關重要。目前的文獻顯示，沾黏性肩關節囊炎並非單純的局部退化，而是與全身性的代謝及免疫狀態緊密相關。
1.1 一般人口統計學特徵
根據《英國運動醫學期刊》（BJSM）與《肩肘外科期刊》（JSES）的數據：
- 盛行率：一般人群中約 2% 至 5%
- 好發年齡：40 歲至 65 歲（「五十肩」俗名的由來）
- 性別差異：女性約佔所有病例的 70%
- 遺傳傾向：白人族群、具陽性家族史、HLA-B27 基因陽性者風險較高
1.2 糖尿病：最強的獨立風險因子
🔬 JSES 大型統合分析結果
納入 18 項研究、數千名受試者：
- 糖尿病患者罹患 AC 的風險是無糖尿病者的 5 倍（OR = 5; 95% CI 3.2–7.7）
- 在所有確診 AC 的患者中，約有 30% 合併有糖尿病
💡 臨床意義
AC 往往是未確診糖尿病患者的首發臨床表現之一，骨科醫師應常規篩檢 AC 患者的血糖狀態。
致病機制：AGEs 與膠原蛋白糖化
研究並未發現第一型（T1DM）與第二型（T2DM）糖尿病患者在 AC 盛行率上有顯著差異（5.8% vs 12.4%, p=0.47）。這表明其致病機制可能並非單純源於胰島素缺乏或阻抗，而是高血糖狀態所導致的共同病理路徑——即膠原蛋白的非酵素糖化作用。
晚期糖化終產物（AGEs）的形成過程：
高血糖環境 → 膠原蛋白形成 AGEs → 分子交聯增加 → 膠原纖維變得僵硬且難以被酵素降解 → 不可逆的纖維化攣縮
次臨床高血糖與發炎指標
即便是在非糖尿病族群中，空腹血糖值處於「正常高值」（90-94 mg/dL）的個體，其罹患特發性沾黏性肩關節囊炎（IAC）的風險也顯著較高。
此外，高敏感度 C 反應蛋白（hs-CRP）的輕微升高也被證實與 AC 的發展呈正相關。這支持了 AC 是一種「低度系統性發炎疾病」的假說。
1.3 其他相關共病症
| 共病症 | 關聯機制 |
|---|---|
| 甲狀腺疾病 | 無論是甲狀腺功能低下或亢進，皆會增加風險 |
| Dupuytren 氏攣縮症 | 手掌筋膜的纖維化疾病，與 AC 具有相似的病理機轉 |
| 心腦血管疾病 | 心肌梗塞後或腦中風後偏癱，因患肢長期制動而併發 |
沾黏性肩關節囊炎的病理變化是一個動態演變的過程，涉及滑膜發炎（Synovitis）與關節囊纖維化（Capsular Fibrosis）兩個主要階段。
2.1 關鍵病理解剖結構
透過關節鏡與 MRI 的研究，確認了幾個關鍵的病變區域，這些是導致關節活動受限的主因，也是手術鬆解的重點目標：
| 解剖結構 | 病理變化 | 限制之活動 | MRI 特徵 |
|---|---|---|---|
| 旋轉肌袖間隙 (RI) | 最早發生病變處。包含 SGHL 與 CHL，組織充血、增厚 | 外旋 (ER) | 脂肪三角消失 |
| 喙肱韌帶 (CHL) | 顯著增厚、縮短，像堅硬的繩索束縛肱骨頭 | 外旋 (ER) 主因 | 厚度 > 4mm |
| 腋下囊 (Axillary Recess) | 關節囊壁增厚，關節腔容積消失 | 外展 & 前屈 | 關節囊厚度 > 4mm |
| 中盂肱韌帶 (MGHL) | 增厚並與肩胛下肌肌腱沾黏 | 外旋 & 外展 | 結構增厚且邊界模糊 |
2.2 MRI 影像診斷
正常表現（Normal Appearance）
- 盂肱關節囊厚度通常 < 3 mm（沿腋下囊評估）
- 最佳觀察序列：斜冠狀位 T2 加權影像
- 喙突後方間隙應為均質、明亮的脂肪訊號
直接徵象（Direct Signs）
- 腋下囊區域關節囊增厚 > 4 mm
- CHL 及/或 SGHL 增厚且邊界變得不清楚
- 喙突後脂肪被中低訊號強度的組織浸潤
- 注射釓對比劑後，可見腋下囊與 RI 內增強軟組織
間接徵象（Indirect Signs）
在進行直接關節攝影式 MR 造影時：
- 注入對比劑時，明顯感受到注射阻力增加
- 患者在低注射量（<10 ml）時即出現疼痛
- 關節腔及各小關節隱窩顯得體積變小
- 可見明顯的對比劑外滲
💡 MRI 判讀要點（Pearls）
影像序列設計時，務必包含一組斜矢狀位、不抑脂的 T1 加權影像，用來評估喙突後脂肪是否被浸潤。若同時將周圍脂肪抑制，反而容易把病變與正常脂肪一起抹平。
⚠️ 解讀陷阱（Pitfalls）
若關節內沒有足夠積液或未注入足量對比劑使關節充分擴張，往往很難準確評估關節囊厚度，容易低估病變程度。
2.3 臨床分期與自然病程
| 分期 | 時程 | 特徵 | 病理 |
|---|---|---|---|
| 第 1 期：疼痛期 （Freezing） |
2-9 個月 | 漸進性劇烈疼痛，夜間尤甚。疼痛可能放射至手肘以下 | 急性滑膜炎 |
| 第 2 期：僵硬期 （Frozen） |
4-12 個月 | 疼痛減輕，但關節僵硬達到高峰，日常生活嚴重受限 | 關節囊纖維化攣縮 |
| 第 3 期：緩解期 （Thawing） |
12-42 個月 | 關節活動度逐漸改善 | 纖維化逐漸消退 |
⚠️ 長期預後警訊
JSES 長期追蹤研究指出，在發病 12 至 18 個月後，仍有相當比例的患者殘留輕度至中度的活動受限，且部分患者報告持續的疼痛。並非所有人都能「完全」康復，這挑戰了傳統「等待自癒」的消極治療策略。
自 2020 年 COVID-19 疫情爆發以來，全球骨科醫師觀察到沾黏性肩關節囊炎的病例數異常增加。這一現象背後涉及病毒直接致病、免疫反應及環境行為改變等多重機制。
3.1 病毒致病機轉
ACE2 受體與纖維化
SARS-CoV-2 病毒透過 ACE2 受體入侵。研究證實，ACE2 受體廣泛存在於人體的滑膜組織、纖維母細胞及血管內皮細胞中。
直接細胞感染
病毒可能直接感染肩關節滑膜中的纖維母細胞與單核細胞，引發細胞壞死與發炎反應，進而啟動纖維化修復程序，導致關節囊增厚。
細胞激素風暴（Cytokine Storm）
COVID-19 感染引發的系統性免疫過度反應，導致血液中促發炎細胞激素（IL-1β, IL-6, TNF-α）濃度飆升 → 誘發廣泛的滑膜炎與隨後的纖維化。
這解釋了為何部分患者在呼吸道症狀輕微的情況下，於感染後 1.5 至 3 個月出現肩關節僵硬。
長新冠（Long COVID）
沾黏性肩關節囊炎現被視為「長新冠症候群」的一種肌肉骨骼表現，患者常伴隨：
- 肌肉無力（Muscle fatigue）
- 腦霧（Brain fog）
- 廣泛性關節痛
3.2 疫苗相關肩部傷害（SIRVA）
⚠️ SIRVA（Shoulder Injury Related to Vaccine Administration）
機制：若疫苗注射位置過高或過深，針頭誤入三角肌下滑囊或盂肱關節腔內，疫苗成分將在局部引發強烈的免疫發炎反應。
臨床表現：與典型 AC 的漸進式發作不同，SIRVA 患者通常在接種後 48 小時內出現劇烈的肩部疼痛與活動受限。
生活型態與環境因素
疫情期間的封鎖措施導致：
- 民眾活動量大幅下降
- 居家辦公伴隨不良人體工學姿勢
- 錯過早期物理治療介入時機
- 患肢長期制動，最終惡化為凍結肩
雖然保守治療（物理治療、口服消炎藥、關節內類固醇注射）是第一線選擇，但對於頑固型病例，關節鏡手術提供了恢復功能的最佳途徑。
4.1 手術介入時機
🎯 黃金標準時機
保守治療失敗後 4 至 6 個月
若患者經過規範化的保守治療（物理治療 + 口服消炎藥 + 至少一次關節內類固醇注射）後，疼痛與活動度仍無顯著改善，則為手術的明確適應症。
特定條件下的早期介入
劇烈疼痛與功能喪失：若患者處於「冰凍期」，且 VAS 疼痛指數持續 > 6 分，伴隨嚴重夜間痛，可考慮提前手術。
糖尿病患者的考量：JSES 近期文獻指出，對於血糖控制不佳且保守治療無效的糖尿病患者，手術仍能顯著改善功能，不應因糖尿病而過度延遲手術。
4.2 術前 MRI 評估
📋 MRI 評估目的
確認診斷：
- 下關節囊厚度是否 > 4 mm
- 旋轉肌袖間隙脂肪三角是否消失
- CHL 是否增厚
排除其他病變：
- 旋轉肌袖撕裂
- 鈣化性肌腱炎
- Labral tear 或腫瘤性病灶
目前的標準術式為「360 度全關節囊鬆解術」（360-degree Circumferential Capsular Release）。手術目標是切斷攣縮的韌帶與關節囊，同時處理關節內病變。
5.1 核心步驟
1旋轉肌袖間隙鬆解（Rotator Interval Release）
最關鍵的步驟。需徹底清除間隙內的發炎纖維組織，並切斷 CHL 與 SGHL。
2前方與下方關節囊切開
沿著盂唇邊緣切開 MGHL 與前下盂肱韌帶（AIGHL）。
⚠️ 腋神經安全區
在處理下方關節囊（5 點鐘至 7 點鐘方向）時，電燒探頭應保持在距離盂唇邊緣 10-15mm 以內，以避免損傷腋神經。
3後方關節囊鬆解
切開後方關節囊以恢復內旋（Internal Rotation）。若省略此步驟，術後內旋功能的恢復將顯著受限。
爭議與附加術式
二頭肌長頭肌腱切斷術（LHBT Tenotomy）
AJSM（2024）研究顯示，對於伴有二頭肌腱發炎的患者，同時進行 LHBT 切斷術能顯著縮短術後疼痛緩解的時間，且不影響長期功能。
5.2 手術細節
手術可在 beach chair position 或 lateral decubitus position 進行。採取 lateral decubitus position 進行，關節鏡的空間會比較好。
💡 重要提醒
在麻醉下先評估被動活動範圍，但先不進行 manipulation。如果先進行 manipulation 容易造成關節內出血，關節鏡的視野會比較差。
關節囊放鬆順序
- 從 Rotator Interval 開始放鬆
- 清除 RI 沾黏的組織，向內側放鬆直到可以看到 coracoid process
- 放鬆肩胛下肌上緣的組織，燒灼掉 MGHL 及 IGHL
- 關節囊從關節盂邊緣釋放，保留 labrum
- 進行向下緣及後下緣的關節囊釋放，大概放鬆至 7 點鐘方向
⚠️ 腋神經保護
腋神經的位置距離關節盂較近（外展 0°/45°/90° 時分別為 16.3mm/17.7mm/12.4mm）。電燒保持在距關節盂邊緣 10mm 以內，以避免腋神經損傷。
6.1 整體療效數據
綜合五大期刊的統合分析與長期追蹤報告，ACR 的效果被評定為「優良（Good to Excellent）」。
| 臨床指標 | 術前平均值 | 術後平均值 | 改善幅度 |
|---|---|---|---|
| 疼痛指數 (VAS) | 7.5 (6–10) | 1.8 (0–3) | 顯著改善 ↓ |
| Constant Score | 26.4 | 82.5 | +56 分 ↑ |
| 前屈 (Flexion) | 95° | 160° | +65° ↑ |
| 外旋 (ER) | 15° | 55° | +40° ↑ |
| 內旋 (IR) | L5 椎體 | T10 椎體 | 顯著改善 ↑ |
📊 關鍵文獻發現
- Arthroscopy (2021)：ACR 在改善疼痛與功能評分方面，優於單純的物理治療或類固醇注射
- AJSM (2024)：大多數患者在術後 1-2 個月即可達到臨床顯著改善，功能恢復約需 2-4 個月
6.2 糖尿病患者 vs. 特發性患者
✅ 療效幅度相當
近期比較研究顯示，糖尿病患者在接受 ACR 後，其疼痛緩解與活動度改善的幅度與非糖尿病患者相當。手術對糖尿病患者同樣高度有效。
⚠️ 需注意事項
- 糖尿病患者的絕對活動度數值往往略低於非糖尿病患者
- 達到最大恢復的時間可能較長
- 復發率與再次手術率略高於特發性組別
- 術後的血糖控制對於維持手術效果至關重要
6.3 ACR 與麻醉下授動術（MUA）之比較
| 比較項目 | ACR（關節鏡鬆解） | MUA（麻醉下授動） |
|---|---|---|
| 中長期療效 | 效果良好 | 效果相當 |
| 優勢 | 可視化、精確性高 可處理關節內共病 |
操作簡單、時間短 |
| 風險 | 極低（併發症 < 1%） | 肱骨骨折、盂唇撕裂 旋轉肌袖損傷風險 |
💡 當前共識：混合策略
許多專家建議：先進行 ACR 進行精確鬆解，隨後在麻醉下進行輕柔的授動（Gentle Manipulation）以確保達到最大活動度。這種做法能結合兩者優點並降低併發症風險。
根據 Arthroscopy 與 KSSTA 的大樣本數據，ACR 是一種低風險的手術，總體併發症率 < 1%。
| 併發症 | 發生率 | 預防措施 |
|---|---|---|
| 腋神經損傷 | 約 0.4% | 貼近盂唇操作 距盂唇 10mm 以內 |
| 肩關節不穩定 | 極少 | 避免過度鬆解 |
| 術後沾黏復發 | 5–10% （糖尿病患較高） |
術後第一天即開始 積極被動活動復健 |
| 軟骨溶解 | 罕見 | 避免高濃度局麻藥 疼痛幫浦 |
🎯 核心原則
手術的成功僅佔一半，術後積極且正確的復健是維持關節活動度、防止沾黏復發的關鍵。
關鍵時間窗：立即被動活動
⚠️ 重要提醒
研究強烈支持術後第一天即開始被動關節活動（CPM 或物理治療師操作）。延遲復健會顯著增加沾黏復發的風險，錯失手術創造的「黃金治療時間」。
階段性復健計畫
1第一階段（第 0–2 週）
目標：減輕疼痛與發炎，維持手術獲得的被動活動度
- 鐘擺運動
- 被動前屈與外旋運動
- 避免主動抬手以防激惹組織發炎
- 夜間可佩戴外展枕以保持腋下囊展開
2第二階段（第 2–6 週）
目標：逐漸恢復主動活動度（AROM）
- 加入主動輔助運動（使用棍棒或滑輪）
- 開始肩胛骨穩定訓練
3第三階段（第 6–12 週）
目標：恢復完整的關節活動度與肌肉力量，重返正常生活
- 強化旋轉肌袖肌力訓練
- 多數患者在此階段睡眠品質顯著改善
- 夜間疼痛消失
9. 結論
綜合 AJSM, Arthroscopy, JSES, KSSTA 及 BJSM 等頂尖期刊的高品質文獻，本報告得出以下結論：
🔬 疾病認知升級
沾黏性肩關節囊炎不僅是局部的纖維化，更與糖尿病、遺傳及 COVID-19 相關的系統性發炎密切相關。應將其視為全身健康狀況的一個警訊。
🎯 手術黃金標準
對於保守治療 3-6 個月無效、嚴重影響生活品質的患者，關節鏡下 360 度全關節囊鬆解術（ACR）是安全且有效的首選方案。
🔑 技術關鍵
- 徹底鬆解 RI 與 CHL 以恢復外旋
- 下方關節囊鬆解時保護腋神經（維持在盂唇 10mm 內操作）
✨ 預後樂觀但需現實
即便是糖尿病患者，ACR 亦能帶來顯著改善。術後立即啟動的積極復健計畫是防止復發、確保手術成功的必要條件。
透過精確的診斷、適時的手術介入以及標準化的術後復健，
骨科醫師能有效協助「五十肩」患者擺脫長期的疼痛折磨，重拾肩關節的自由活動能力。
