2025 【肩關節】肩關節痛病理機制回顧：實證導向的影像診斷與介入治療解析【PYSHEN-2025-070】

【2025 肩關節痛病理機制的回顧】｜沈柏因醫師

📑 章節目錄

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2. 疼痛分類新視野：從 IASP 定義看肩痛病理機制的演變

2.1 疼痛分類的歷史沿革與 Nociplastic Pain 的確立

在傳統骨科教育中，疼痛主要被區分為兩大類：

1️⃣ 傷害性疼痛（Nociceptive Pain）

組織實際受傷或發炎所引起的疼痛

2️⃣ 神經病變性疼痛（Neuropathic Pain）

神經本身受損或功能異常所引起的疼痛

這套分類在急性創傷或明確神經壓迫時十分實用，但面對慢性、非特異性肩痛，往往無法完整解釋臨床現象。

🎯 IASP 2017 新增：Nociplastic Pain（痛覺重塑性疼痛）

定義：儘管沒有明顯組織損傷、也沒有體感覺系統病變，但因傷害感受功能改變而產生的疼痛。

核心概念：疼痛的「發生器」從周邊組織移轉到中樞神經系統。

Nociplastic Pain 的典型表現

                    中樞敏感化（Central Sensitization）：中樞神經過度反應，將正常刺激放大為疼痛
痛覺過敏（Hyperalgesia）：原本應該引起輕微疼痛的刺激，變得非常痛
觸發痛（Allodynia）：原本不該引起疼痛的輕觸或溫和刺激，卻引發疼痛

                

💡 臨床意義

這說明了為何許多慢性肩痛患者在組織修復後仍持續疼痛，且疼痛常超出解剖範圍。

2.2 肩關節病變中的 Nociplastic 機制：臨床驗證

日本肩專家提出的觀點指出，Nociplastic Pain 在以下兩種常見肩部疾患中具有關鍵意義：

2.2.1 沾黏性關節囊炎（Frozen Shoulder）：超越發炎與纖維化

傳統認為五十肩疼痛源自滑膜發炎與纖維化攣縮，但臨床可觀察到：

⚠️ 不成比例的臨床表現

疼痛程度與活動範圍（ROM）限制並不呈比例
同時伴隨睡眠障礙、焦慮、全身性疼痛
中樞敏感化在其疼痛維持中扮演核心角色

💡 治療啟示

單純局部抗發炎治療效果有限。治療必須結合：

神經調控（如神經阻斷、藥物調整）
睡眠管理
疼痛教育（Pain Neuroscience Education）
功能性復健

2.2.2 慢性旋轉肌袖相關肩痛（RCRSP）：影響手術結果的關鍵因子

📊 研究發現

若術前存在明顯的中樞敏感化：

手術修補後仍疼痛的風險增加
疼痛改善幅度有限
必須同時處理 nociplastic 機制

⚠️ 重要觀念

修補肌腱 ≠ 一定止痛

需避免過度結構導向的治療思維，應綜合評估疼痛的生物心理社會模式。

2.3 臨床辨識 Nociplastic Pain：IASP 提出的標準

🎯 IASP 臨床診斷條件

疼痛持續 > 3 個月
疼痛範圍超出單一皮節／神經分佈
伴隨痛覺過敏或觸發痛
共病症狀：疲勞、睡眠障礙、認知下降、感官敏感

💡 Mixed Pain 的概念

臨床上多為 Mixed Pain（Nociceptive + Nociplastic）。

治療需從「修補構造」延伸到「調控神經系統」，才能達到最佳效果。

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3. 影像診斷的精準度戰場：X 光、超音波與 MRI 的使用時機

3.1 X 光：在低診斷效益中的不可或缺性

                    📊 大型研究數據（343 位非創傷性肩痛患者）
                    X 光僅改變診斷 14.9%
僅 1.7% 改變治療
50 歲以下患者 97% 無影響

                

儘管診斷效益數據看似不高，X 光仍然不可省略。

3.1.1 X 光的三大關鍵價值

1️⃣ 鈣化性肌腱炎的偵測

US、MRI 都可能漏診

MRI 上鈣化為 signal void，容易被誤判
X 光則最容易辨識

2️⃣ 排除骨腫瘤、隱匿性骨折

夜間痛或深層鈍痛必做

避免漏診嚴重病理，保護醫病雙方

                    3️⃣ 評估退化與間接徵象
                    AC Joint OA（肩峰鎖骨關節退化）
骨刺形成
Humeral Head Superior Migration（肱骨頭上移）→ 巨大 RCT 的間接指標

                

⚠️ 臨床決策警訊

跳過 X 光直接做 MRI 是高風險臨床決策

可能錯失重要病理線索，影響後續治療方向。

3.2 超音波 vs. MRI：旋轉肌袖撕裂的終極對決

3.2.1 全層撕裂：準確度相當

影像工具	敏感度（Sensitivity）	特異度（Specificity）	準確度（Accuracy）
超音波（US）	95%	93%	94%
MRI	100%	91%	94%

💡 關鍵結論

受過完整訓練的操作者，超音波幾乎可取代 MRI 用於全層撕裂的診斷。

3.2.2 部分撕裂與盲區：MRI 的優勢所在

🔍 超音波的弱點

部分撕裂：敏感度下降
肩胛下肌深層：因喙突遮擋，MRI 明顯優勢
Labrum / SLAP：超音波無法穿透骨骼 → MRA 才是標準

✨ 超音波的獨特優勢

鈣化性肌腱炎：US 優於 MRI
二頭肌長頭：動態超音波效果完勝
脫位診斷：尤其是 subluxation，US 最準確

💡 鈣化影像特徵

鈣化在超音波表現為強回音＋聲影（posterior acoustic shadowing），極具特異性。

3.3 無症狀異常：避免影像陷阱

⚠️ MRI 在無症狀人群的發現

研究顯示，在完全無症狀的人群中進行 MRI 檢查，可發現：

30–75% 有旋轉肌袖撕裂（RCT）或 Labral 異常

💡 影像異常 ≠ 痛源

影像發現必須與臨床症狀相互印證，才能確定是否為疼痛來源。

🎯 超音波的獨特臨床價值：Sonopalpation

超音波可用 Sonopalpation（探頭加壓）驗證是否可誘發疼痛。

這是 MRI 做不到的臨床價值，能直接確認病灶是否為疼痛來源。

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4. 頸椎的偽裝：Keegan 型頸椎脊髓病與肩部疾患的鑑別診斷

4.1 特徵與病理生理：Dissociated Motor Loss

                    🔬 Keegan 型 CSA 核心病理
                    脊髓前角細胞受損
腹側神經根循環障礙

                

4.1.1 典型臨床表現

1️⃣ 分離性運動麻痺（Dissociated Motor Loss）

三角肌、二頭肌無力＋萎縮
感覺正常或輕微（與典型 radiculopathy 不同）

2️⃣ Drop Shoulder（垂肩）

容易被誤診為巨大旋轉肌袖撕裂（massive RCT）。

關鍵鑑別點：「無痛的垂肩」要高度懷疑頸椎問題。

4.1.2 MRI 特徵：Snake Eyes Sign

💡 影像特異性徵象

T2 影像可見前角對稱高訊號，形似蛇眼（Snake Eyes），具高度特異性。

4.2 與旋轉肌袖撕裂的實務鑑別

特徵	Keegan 型 CSA	RCT	臨床意義
主訴	抬不起來（無力）	痛＋抬痛	「無痛的垂肩」要小心頸椎
肌萎縮	三角肌＋二頭肌	棘上肌	二頭肌萎縮極具鑑別價值
感覺	幾乎正常	通常正常	CSA 為運動 dominant
PROM	多正常	痛限制或正常	區辨 Frozen shoulder
Drop Arm	可陽性（神經性）	可陽性（肌腱問題）	必須用 US 鑑別肌腱完整性

4.3 徒手檢查：依循數據的現代觀點

4.3.1 Spurling Test：Rule-in（高特異度）

                    特異度：92–100%
陽性 → 幾乎可確診神經根病變
陰性 → 不能排除

                

4.3.2 ULTT（上肢神經張力測試）：Rule-out（高敏感度）

                    敏感度：72–97%
陰性 → 幾乎排除神經根病變

4.3.3 Neck Tornado Test（NTT）

🎯 新興檢查工具

敏感度 85%（優於 Spurling）
特異度與 Spurling 相當
建議：Spurling 陰性時追加評估

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5. Silent Manipulation（神經阻斷下授動術）：實證與操作

5.1 定義與優勢

🎯 Silent Manipulation 定義

超音波導引下 C5–C7 神經根阻斷 → 清醒但完全無痛的授動術

✨ 相較於傳統全麻授動的優勢

無需全麻與插管
肌張力完全解除
聽得到 Audible Pop（授動成功的聲響回饋）

💰 實用性優勢

門診即可進行
成本低
恢復快

5.2 為何必須阻斷 C7？（最重要的觀念）

5.2.1 C5/C6 阻斷能做到的事

                    阻斷 shoulder capsule 主要感覺
放鬆三角肌、棘上肌、棘下肌

5.2.2 但若沒有 C7……

⚠️ 關鍵問題

以下兩塊肌肉無法完全放鬆：

背闊肌（C6–C8）
三頭肌（C7–C8）

💡 這兩塊肌肉在以下動作會強烈牽拉

極度外展
外旋鬆解
後囊鬆解

🚨 若無 C7 阻斷的風險

患者劇烈疼痛
肌肉對抗，鬆解不完全
增加肱骨螺旋骨折風險

文獻證實：加入 C7 → 成功率與安全性大幅提升。

5.3 操作重點

5.3.1 局麻藥配方

                    藥物選擇：1% Mepivacaine 或 0.75% Ropivacaine
劑量：每節段 2–4 mL
注意：總劑量避免局麻藥全身毒性（LAST）

                

5.3.2 標準授動順序（降低骨折風險）

💡 依照國際標準流程

前屈（鬆解 inferior capsule）
外展
內收位外旋（RI 區域）
外展位外旋（AIGHL）
內旋（Hand Behind Back）← 風險最高，必須極輕柔

5.4 實證：療效與安全性

5.4.1 療效數據

📊 大型回顧（1610 肩）

前屈：98.8° → 155.5° （p < 0.0001）
外旋：12.7° → 45.9° （p < 0.0001）

與 ACR（關節鏡關節囊鬆解）比較：恢復期短、成本低、效果接近

5.4.2 安全性

併發症	發生率	特性
神經損傷	極少	大多暫時性
骨折	極少	依循標準流程＋阻斷 C7 後極少見
Horner's syndrome	常見	暫時性（數小時恢復）

5.5 術後復健（成敗關鍵）

🎯 最重要的觀念

黃金無痛窗口（數小時內）＝必須大量 PROM

在神經阻斷效果消退前，積極進行被動關節活動度訓練，是預防再沾黏的關鍵。

術後管理四大要點

術後關節內類固醇：抑制急性發炎反應
居家伸展：術後第一週每日維持活動度
夜間痛管理：適當止痛，確保睡眠品質
姿勢管理：避免長時間固定姿勢導致再沾黏

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📌 臨床整合：從疼痛機制到精準治療

🔬 疼痛評估層面

認識 Nociplastic Pain，理解慢性肩痛的中樞敏感化機制
評估 Mixed Pain 成分，避免過度結構導向的治療思維

🔍 影像診斷層面

X 光不可省略：排除鈣化、骨腫瘤、隱匿性骨折
超音波與 MRI 各有所長：全層撕裂兩者相當，部分撕裂與 Labrum 選 MRI
警惕無症狀異常：影像發現需與臨床症狀相互印證

🎯 鑑別診斷層面

Keegan 型 CSA：二頭肌萎縮、無痛垂肩是關鍵線索
善用 Spurling（rule-in）與 ULTT（rule-out）組合

💉 介入治療層面

Silent Manipulation：C5–C7 阻斷是成功與安全的關鍵
術後黃金窗口：數小時內積極 PROM 預防再沾黏

從疼痛機制的深入理解、影像診斷的精準應用，
到介入治療的循證實踐，
為每位肩痛患者提供最適切的個人化治療方案。

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