2026【踝關節不穩定】：從急性扭傷到慢性診斷與治療策略骨科觀點【PYSHEN-2026-119】

2026【踝關節】【內側三角韌帶】超音波掃描與慢性踝不穩骨科觀點【PYSHEN-2026-119】

從 Deltoid Ligament 五條韌帶定位、彈簧韌帶吊帶、
到 CAI / CLAI 預測指標與 Broström-Gould 黃金標準

內側三角韌帶 Deltoid Ligament 彈簧韌帶 MSK 超音波慢性踝不穩 CAI CLAI Broström-Gould 踝關節扭傷

踝關節的內側韌帶複合體一直是骨科住院醫師訓練中相對被輕忽的區塊 —— 過去總被教成「內側通常不用修補」，但隨著超音波解析度提升，加上洪辰宇學長的課程整理，我對 Deltoid Ligament Complex 的認識有了新的體悟。本文整合 Part 1 的內側三角韌帶超音波掃描順序與口訣，與 Part 2 的踝關節穩定四大支柱、CAI 預測指標、Broström-Gould 黃金標準等骨科臨床觀點，做為門診與超音波教學的整合筆記。

Part 1　內側三角韌帶 (Deltoid Ligament) 超音波掃描筆記

1. 前置定位與關鍵指標 (Landmarks)

內側三角韌帶複合體分為深淺兩層、五條主要韌帶，要在超音波下逐一辨識，必須先建立一套穩定的解剖座標。

KEY

起點 Landmark：Tarsal Tunnel level，以脛後肌腱 (Tibialis Posterior, TP) 的橫切面 (Short Axis) 為最重要的起點。

骨性解剖三點：

後丘 (Posterior Colliculus)：深層後距脛韌帶 (dPTTL) 的起點。
前丘 (Anterior Colliculus)：淺層韌帶的主要起點。
載距突 (Sustentaculum tali)：位於跟骨，是中段韌帶與彈簧韌帶的支點。

路徑起點：探頭置於內踝後丘與跟骨中心點的連線上。

2. 分段評估：從後往前的掃描順序

我建議的掃描動線是「由後向前」，因為後側的 dPTTL 結構最厚實、最容易作為解剖定位的起點，再依序往前推進到中間區與最薄弱的前側區。

A. 後側區：深層後距脛韌帶 (dPTTL)

NOTE

找法：於 Tarsal Tunnel level，在 TP 與 FDL 肌腱下面。

擺位：完全背屈 (Full Dorsiflexion) 最清晰，可拉緊韌帶。

特徵：厚實的莢膜帶，內部有時可見骨小體 (Bony ossicle)。

辨識：Talus 會形成一個凹槽，上方載著 TP 與 FDL —— 這個影像是 dPTTL 區域的招牌畫面。

B. 中間區：淺層韌帶與彈簧韌帶複合體

中間區是三條韌帶的交會點，建議用「沿著載距突往前旋轉」的探頭動線一條一條找：

脛跟韌帶 (TCL)：位於前丘至載距突之間，跨過 FHL。注意：並非每個人都有此韌帶。
脛彈簧韌帶 (TSL)：TCL 再往前方旋轉的位置。此韌帶較厚且一定存在，遠端插入「韌帶」而非骨頭 —— 這點是辨識它的關鍵。
彈簧韌帶 (Spring Ligament)：連接載距突至舟狀骨。
- 功能：像「吊帶」(Sling) 支撐距骨頭。
- 擺位：足外翻 (Eversion) 可拉緊觀察。
- 影像技巧：與 TP 的關係剛好是「一個長軸，另一個就變成短軸」，這是建立空間定位的好用線索。

C. 前側區：最常受傷的薄弱點

ALERT

1. 脛舟韌帶 (TNL)：三角韌帶最前端、最薄，且是臨床上最常受傷的部位。掃內側韌帶損傷時必須特別仔細看這裡。

2. 前距脛韌帶 (ATTL)：位於 TNL 或彈簧韌帶深層，有時也可見骨小體。

擺位：蹠屈 (Plantar flexion) 下最容易觀察到纖維伸展。

3. 總結對照表與判讀口訣

韌帶	深度	遠端止點	最佳擺位	關鍵特徵
深層後距脛 (dPTTL)	深層	距骨 (Talus)	背屈 (DF)	最厚實、TP 肌腱正下方
脛跟 (TCL)	淺層	載距突 (ST)	背屈 + 外翻	不一定每人都有
脛彈簧 (TSL)	淺層	彈簧韌帶中	—	必有、纖維較厚
彈簧韌帶 (Spring)	深層	舟狀骨 (Navicular)	外翻 (EV)	支撐距骨頭的吊帶
脛舟 (TNL)	淺層	舟狀骨 (Navicular)	蹠屈 (PF)	最常受傷、最薄難找

TIP

核心三句口訣（背起來門診掃描就會順）：

「後背前蹠」：背屈看後側 (dPTTL)，蹠屈看前側 (TNL)。
「深下淺丘」：找深層看向 TP 肌腱下方；找淺層沿著前/後丘延伸。
「前端最傷」：最前端的 TNL 最薄最難找，但也最常出事。

4. 臨床病理觀察

找到韌帶之後，下一步是判讀「它有沒有壞掉」。我的習慣是：

CLINICAL

Doppler 評估：打開能量都卜勒，看是否有血流增生 (hyperemia)，這是判斷急性或亞急性發炎的關鍵。

關節積水：觀察韌帶旁是否有積液訊號。

韌帶結構三象限：

Thinning：變薄
Gone：斷裂消失
Laxity：鬆弛

併發症必查：是否有骨軟骨損傷 (Osteochondral Lesion, OCL) 或踝關節不穩定現象 —— 這兩者預示著未來慢性化的高風險。

Part 2　骨科觀點：穩定、不穩、再回場

1. 維持踝關節穩定的四大支柱

踝關節的穩定度，從來不是「韌帶夠強就好」這麼單純。它由四個彼此牽動的因素共同維持：

支柱	內涵	臨床意義
1. 骨骼結構風險	Mortise 形狀、Mortise widening、內翻足 (Varus Ankle)	受力分佈異常→韌帶過載
2. 韌帶損傷	外側：ATFL、CFL；內側：Deltoid 淺/深層	深層 Deltoid 在背屈時拉緊，防止脛骨前移
3. 肌肉不平衡	周圍肌肉的功能性肌力缺失	代償能力下降、易再扭傷
4. 本體感覺缺陷	神經損傷→關節位置感知能力改變	復發率高、為 CAI 重要根源

NOTE

內側 Deltoid 的雙層功能：

淺層：抵抗旋前 (pronation) 的力量。
深層：背屈時拉緊，防止脛骨前移，是維持步態冠狀面穩定的核心結構。

2. 急性扭傷的迷思與神經肌肉後遺症

DATA

看似良性的踝扭傷其實沒這麼單純：

約 80% 的踝關節扭傷患者能完全康復。
但仍有 10–20% 會發展成慢性踝關節不穩 (CAI)。
復發率高達 56–74%。

急性期處理原則 (Day 0)

近年國際共識已從 RICE 演進到 PEACE & LOVE 原則。

ALERT

臨床重要觀念：應避免在急性期過早使用消炎止痛藥 (NSAIDs) 與類固醇，因為它們會阻礙初期的組織癒合。這在門診衛教時非常重要 —— 病人常以為「越早消炎越好」，其實是反效果。

扭傷的「神經肌肉幽靈」

扭傷不僅是韌帶撕裂的力學事件，還會伴隨一系列神經層面的後遺症，這些才是 CAI 的真正幕後黑手：

急性神經失用 (acute neuropraxia)
關節位置感知能力大幅下降
運動神經元興奮性降低
腓骨肌反應時間延遲

這也是為什麼，扭傷後的復健不能只練肌力，本體感覺訓練同等重要。

3. 預測「慢性踝關節不穩 (CAI)」的危險因子

高達 1/5 的患者在保守治療後仍會失敗。臨床上可在受傷後一到兩週內，透過影像與理學檢查預測高風險族群：

第一週：早期 MRI 預測指標

KEY

若出現以下三項任一，預示受傷兩年後發展為 CAI 的機率極高：

後距腓韌帶 (PTFL) 損傷
大範圍骨髓病灶 (Large Bone Marrow Lesion)
第二級關節積液 (Grade II Joint Effusion)

CLINICAL

台灣健保的現實限制：這是國外研究的建議，但在台灣，MRI 通常需等待一個月以上，且需先經過 X 光與保守治療無效才能安排（健保適應症限制）。

因此足踝超音波在這個 1–2 週的黃金預測窗口，扮演非常重要的替代角色 —— 可即時評估韌帶損傷分級、積液量、是否合併骨軟骨損傷，給臨床醫師一個早期分流依據。

第二週：臨床評估指標

測試	陽性判讀	意義
前抽屜測試 (Anterior Drawer Test)	距骨可被前拉鬆動	ATFL 機械性鬆弛
距骨傾斜測試 (Talar Tilt Test)	傾斜角增加	CFL 鬆弛、內翻不穩
10 公尺步行測試 (10mWT)	完成時間 > 10 秒	功能性恢復不佳，高慢性化風險

4. 慢性外側踝關節不穩 (CLAI) 的影像與診斷

如果韌帶未能順利癒合，會導致韌帶鬆弛與距骨移位。CLAI 的診斷主要依賴臨床診斷，影像學僅為輔助：

DATA

Dynamic Stress Radiographs（動態壓力 X 光）是臨床追蹤的理想工具，量化診斷標準：

距骨傾斜角 (Talar tilt) > 10.5 度
前抽屜位移 (Anterior drawer) > 12 mm

NOTE

結構不良必須一起查 (Malalignment Check)：檢查是否有內翻足 (Varus Ankle)，因為受力不均會引發後續的軟骨崩潰。如果只修補韌帶卻沒處理對位，復發幾乎是必然。

MRI 的限制：核磁共振只能顯示韌帶的「品質」（如變薄、鬆弛），但無法直接評估關節的不穩定程度。動態評估還是要靠 Dynamic Stress X-ray 或超音波。

5. CLAI 的治療準則與黃金標準

第一線：保守治療期 (3–6 個月)

透過護踝提供外部機械性穩定。
功能性復健：加強肌力以代償韌帶鬆弛。
平衡與本體感覺訓練 —— 這部分跟前面提到的「神經肌肉幽靈」呼應。

手術適應症

KEY

若經過 3–6 個月的保守治療（貼紮、護具、本體感覺訓練）仍失敗，且持續有機械性不穩定表現：

關節軟弱無力 (giving way)
慢性疼痛
影響日常活動

則建議手術介入。

手術新黃金標準

CLINICAL

全關節鏡微創手術 (Arthroscopic Modified Broström-Gould) 是目前實證醫學的首選方案。

其穩定效果與傳統開放性手術相當，但具備三大優勢：

傷口併發症顯著較少
可同時處理關節內共生病灶（如骨軟骨損傷）
更快重返運動場 (RTP)

6. 重返運動 (RTS) 的挑戰與軟骨危機

心理障礙：被低估的回場關卡

DATA

手術後約 25% 的患者無法順利重返運動。

其中 43% 是因為「心理障礙」（害怕再次受傷），而非身體機能受限。

這代表回場評估不能只看疼痛和力量，心理量表的客觀分數同樣是必備指標。臨床上我會綜合以下三個指標來判斷：

評估工具	面向	建議閾值
ALR-RSI 心理量表	回場心理準備度	≥ 62.9 分
AOFAS 功能評分	客觀功能	≥ 73.5 分
VAS 疼痛量表	主觀疼痛	≤ 3.5 分

共生病理：韌帶與軟骨的連動

ALERT

慢性病例中，單純只有韌帶不穩定的情況越來越少見。

每 3 位 CLAI 患者中，就有 1 位合併骨軟骨病變 (Osteochondral Lesion)。

如果不及時處理踝關節的不穩定，將會加速關節退化與軟骨流失 —— 這就是為什麼「等等看再說」的拖延策略，往往讓本來是韌帶問題的病人，最後變成軟骨問題。

結語

內側三角韌帶曾經是骨科訓練裡相對被忽視的角落，但隨著超音波解析度提升，加上洪辰宇學長系統化的課程整理，這個區域已經可以被「看清楚、分得開、量得到」。

整體而言，踝關節的臨床思考已經從「單一韌帶損傷」進化為「韌帶 + 骨對位 + 神經肌肉 + 心理」的四維評估。超音波在 1–2 週的黃金預測期、CLAI 的影像追蹤、以及回場前的結構確認上，都扮演越來越核心的角色。

每多看清楚一條韌帶，每多量化一個鬆弛角度，門診那個「不知道哪裡怪怪的」病人，就少一個被誤分類的機會。

— 沈柏因醫師

沈柏因醫師｜骨科 × 超音波 × 電子筆記