2025 【肩關節】【關節鏡】肩關節下斜方肌轉移術 (Lower Trapezius Transfer, LTT)懶人包：手術原理、適應症與技術詳解 【PYSHEN-2025-075】
【2025 下斜方肌轉移術詳解】
📑 章節目錄
▼1.1 臨床困境：巨大後上肌袖撕裂的核心問題
後上旋轉肌袖（SSP＋ISP）的不可修復撕裂，會導致以下一系列問題：
⚠️ 功能崩解的連鎖反應
- 盂肱關節力偶崩解
- 外旋力量完全消失
- 手臂下垂位（Arm-at-side）無法主動外旋
- 前舉能力下降、甚至出現 pseudoparalysis
- 肩胛骨代償增加（scapular substitution）
💡 為何需要保留關節策略？
若患者年輕、活動量大：
- RSA（反式全肩關節置換）雖能改善 elevation，但對外旋改善有限
- 人工關節壽命有限
- 使「保留關節策略」變得極其重要
1.2 LTT 的核心生物力學優勢
（1）Line of Pull 最接近 Infraspinatus
🎯 拉力向量完美匹配
研究顯示，下斜方肌（LT）的拉力向量在 0–20° abduction 下與 ISP 幾乎重疊，意味著：
- 恢復外旋力量最符合生理
- 肌肉收縮方向、關節旋轉中心、moment arm 都更自然
（2）In-phase Transfer（同步型）
⚙️ 神經肌肉同步
下斜方肌本來就是協同肩胛外旋、穩定 scapula 的肌肉，與 ISP/teres minor 生理上同步工作。
→ 手術後神經肌肉學習門檻低，復健更快、動作更自然。
（3）優於 Latissimus Dorsi Transfer（LDT）
| 機能項目 | LTT | LDT |
|---|---|---|
| 拉力向量 | 與 ISP 幾乎一致 | 與 ISP 角度不符 |
| 動作模式 | In-phase（同步） | Out-of-phase（需重新學習） |
| 外旋力量 | 較高 | 中等 |
| 對 Teres Minor 依賴度 | 較低 | 高 |
| 復健難度 | 中等 | 高 |
💡 關鍵差異
LDT 將「內旋肌」轉成「外旋肌」，本質上較不符合生理。
LTT 則更貼近重建原生動力鏈。
2.1 適應症（Inclusion Criteria）
（1）影像診斷
- SSP + ISP 不可修補
- Goutallier 2–4 均可考慮（LTT 低脂肪依賴度）
（2）臨床功能
🔍 典型臨床表現
- ER Lag Sign（+）
- Hornblower's Test 陽性或接近陽性
- Inability to Laterally Externally Rotate (ILER)
- Scapular Dyskinesia
（3）必要條件
⚠️ 必須符合
- Subscapularis (SSC) 完整或可修補 → LTT 成敗的基石
- Deltoid 正常
- Hamada 1–2（無 CTA）
2.2 禁忌症（Exclusion Criteria）
❌ 絕對禁忌症
- Accessory Nerve 麻痺（LT 無力）
- Hamada 3–4 或肩關節嚴重 OA
- 靜態 Anterosuperior Escape
- 活動性感染
- 無法配合復健者
2.3 預後因子：Teres Minor（TM）是關鍵
✅ TM 肥大
外旋改善最顯著
⚠️ TM 萎縮
外旋改善幅度變小，但仍有幫助
3.1 視診與理學檢查
👁️ 視診重點
- Infraspinatus fossa 萎縮
- Scapular dyskinesia
- PROM 應完全保留（沾黏需先處理）
專項測試
🔍 關鍵理學檢查
- ER Lag Sign：ISP/teres minor 失能
- Hornblower's Sign：TM 功能重度不足
- Belly Press / Bear Hug：確認 SSC 可用
3.2 影像學評估重點
X-ray
- AHI < 7 mm：代表上移
- CSA 過大 → 外翻傾向、張力改變
- 無明顯關節炎
MRI
📸 MRI 評估項目
- Goutallier grade
- Tangent sign
- Patte grade（回縮程度）
- TM 狀態
4.1 下斜方肌解剖必備
| 解剖項目 | 詳細內容 |
|---|---|
| 起點 | T4–T12 |
| 止點 | 肩胛棘內側三角 |
| 神經 | Accessory Nerve (CN XI) |
| 血供 | Transverse Cervical Artery |
4.2 Danger Zone（非常重要）⚠️
🚨 副神經（CN XI）保護
CN XI 位於 LT 足印點內側約 58 mm
手術剝離時應避免：
內側剝離 > 2 cm → 高風險傷及副神經
→ 造成 LT & MT 永久癱瘓
⚠️ 臨床警示
這是最需警覺的風險，副神經損傷將導致不可逆的功能喪失。
5.1 體位與準備
🔧 手術設置
- Beach-chair position
- 手臂懸吊，便於前後同步操作
- 背部需充分暴露至 medial border
5.2 關節鏡階段（Arthroscopy）
🔬 主要目的
- 確認不可修補撕裂
- 檢查 SSC
- 凝血骨床準備（Footprint preparation）
- 建立通道至後背供肌區
5.3 開放取腱（Harvest of LT）
📋 取腱步驟
- 15 cm 橫切口
- 2利用 fat stripe 辨識 LT 與 MT
- 3取腱需連同骨膜一起剝離
- 4以 #2 FiberWire 作 Krackow 編織
5.4 Achilles Tendon Allograft 準備
🧬 Allograft 處理
- 去除骨塊
- 標記 dorsal 方向
- 粗端用於牽引，細端用於 Pulvertaft
5.5 移植物傳遞（Passage）
🔄 傳遞技術
- 建立皮下隧道
- 使用抓鉗 pass 到肩部 footprint
5.6 固定（Double-row）
⚙️ 雙排固定技術
- 內排：SwiveLock
- 外排：5.5 mm anchors
- 形成壓縮固定（Compression bridge）
5.7 肌腱吻合（關鍵步驟）⭐
🎯 手臂位置至關重要
手臂位置必須為：
Abduction 90° + Max External Rotation
❓ 為什麼要在最大外旋位？
- 肌腱癒合會有 creep（延長）
- 若不在最大外旋位加張力 → 術後會變鬆、外旋不足
Pulvertaft Weave 技巧
🧵 編織技術
- 1移植物劈開包覆 LT
- 2多層交叉編織（3–4 層）
- 3使用高強度不可吸收縫線
5.8 副神經釋放（必要時）
💡 減壓技術
若 LT 張力過大 → 可切部分 scapular spine 1–2 cm 以減壓。
6.1 復健計畫
| 時期 | 復健內容 |
|---|---|
| 0–6/8 週 |
嚴格固定 Abduction-ER brace 手腕手肘可動 |
| 6–12 週 |
AAROM 水療 逐漸提升肩關節活動度 |
| 12–24 週 |
開始 IR 與肌力訓練 恢復肩胛控制 |
| 6 個月後 |
大部分回到日常活動 外旋力量持續進步至 12 個月 |
6.2 臨床結果（文獻一致高度肯定）
多中心研究（Elhassan、Baek、Moroder）指出：
📊 前舉（Forward Elevation）
+40–60°
📊 外旋（External Rotation）
+20–30°
（顯著優於 LDT 的 10–20°）
📊 功能評分改善
- ASES
- Constant score
- SSV
- VAS Pain
皆有顯著提升
😊 患者滿意度
90% 以上 表示滿意或非常滿意
6.3 併發症
| 併發症類型 | 發生率 |
|---|---|
| 暫時性 neurapraxia | 少見 |
| Seroma / superficial infection | 少見 |
| 移植物斷裂 | 少見 |
| 總併發率 | 約 7–15% |
七、結語
下斜方肌轉移術（LTT）是目前最能「重建外旋」的關節保留手術之一。
🎯 核心優勢
- 生物力線完全符合 ISP
- 動作模式同步（In-phase）
- 對脂肪浸潤依賴度低
- 外旋恢復幅度優於 LDT
- 適合年輕、無 CTA 的高需求族群
🔑 成功關鍵
- 嚴格的病人選擇（SSC 完整、Hamada 1-2）
- 保護副神經（CN XI）（內側剝離 < 2 cm）
- 最大外旋位下的高張力吻合（Abduction 90° + Max ER）
- 精準的術後復健流程（0-6 週嚴格固定）
📊 臨床成效
- 前舉改善：+40–60°
- 外旋改善：+20–30°（優於 LDT）
- 患者滿意度：> 90%
- 併發症率：7–15%
LTT 已逐漸成為處理不可修補後上旋轉肌袖撕裂的重要重建策略，
對希望避免 RSA 的年輕患者提供一條
可行且效果優異的治療路徑。
