2025 【膝關節】【後十字韌帶】重建懶人包：從基礎知識到關節鏡重建手術【PYSHEN-2025-078】

【2025 後十字韌帶重建懶人包】從基礎知識到關節鏡重建手術｜沈柏因醫師

📑 章節目錄

▼

01. PCL 基礎解剖與生物力學

🦴 1.1 宏觀與微觀解剖

PCL 是膝關節中最強壯的韌帶，強度約為 ACL 的兩倍，長度約 32-38 mm，平均橫截面積約 11 mm × 13 mm。

📐 基本數據

長度：32-38 mm
寬度：約 13 mm
強度：約為 ACL 的 2 倍
主要功能：限制脛骨後移（posterior tibial translation）

🎯 1.2 雙束概念：ALB 與 PMB

💡 核心概念：Reciprocal Relationship

PCL 由兩束纖維組成，在不同屈曲角度下輪流緊繃，這是雙束重建的理論基礎。

🔵 前外束 ALB (Anterolateral Bundle)

強度：約 1100 N
功能時機：屈曲時主力
特性：較粗、較強
臨床意義：單束重建主要目標

🟡 後內束 PMB (Posteromedial Bundle)

強度：約 400 N
功能時機：伸直時主力
特性：較細、較弱
臨床意義：雙束重建額外目標

🩺 臨床意義

由於 ALB 與 PMB 的 reciprocal relationship，雙束重建理論上能在全範圍活動中提供更穩定的後方穩定性，但技術難度與手術時間也相應增加。

📍 1.3 股骨與脛骨附著點

股骨附著點 (Femoral Footprint)

位於內側髁外側面（lateral aspect of medial femoral condyle）
位置：intercondylar notch 內
關節鏡下定位：右膝約 10-11 點鐘、左膝約 1-2 點鐘
ALB 位於較前上方、PMB 位於較後下方

脛骨附著點 (Tibial Footprint)

位於脛骨後方斜坡（posterior tibial slope）
在關節線下方約 1-1.5 cm
呈橢圓形，面積約 209 mm²
PCL facet：脛骨後方的凹陷區域

💡 手術技巧提示

脛骨隧道入口須避免過於垂直，否則會產生「killer turn」銳角，增加移植物磨損風險。

🔗 1.4 PCL Complex

PCL 不是單獨存在，而是與周圍結構形成 PCL complex：

📚 組成結構

PCL 本體：ALB + PMB
Meniscofemoral ligaments：
- Humphrey ligament（anterior MFL）：位於 PCL 前方
- Wrisberg ligament（posterior MFL）：位於 PCL 後方

Meniscofemoral ligaments 可提供額外的後方穩定性，約佔 PCL 強度的 20-30%。在部分 PCL 撕裂病例中，這些結構可能仍完整，影響臨床表現與治療決策。

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02. 流行病學、損傷機轉與合併傷

📊 流行病學

📈 基本數據

發生率：佔所有膝關節韌帶損傷的 3-20%
男女比：約 5:1
高風險族群：運動員、機車騎士、車禍受害者

⚠️ 重要概念

85-97% 的 PCL 損傷為合併傷，單獨 PCL 撕裂相當罕見！

💥 損傷機轉

🚗 Dashboard Injury（最常見）

車禍時膝蓋撞擊儀表板，脛骨受到直接後向撞擊，造成脛骨後移而撕裂 PCL。

⚽ 運動傷害

跌倒時膝蓋彎曲著地，足背屈曲（plantar-flexed foot），脛骨受力後移。常見於足球、橄欖球等接觸性運動。

🦵 過度伸展 / 過度屈曲

Hyperextension：常合併 ACL、PLC 損傷
Hyperflexion：如跪姿著地

🔗 常見合併傷

⚠️ 臨床警訊

約 60% 的 PCL 損傷合併 PLC（後外側角）損傷，必須主動評估！

PLC (Posterolateral Corner)：最常見，約 60%
ACL：多重韌帶損傷（Multi-ligament knee injury）
MCL：內側結構損傷
半月板撕裂
軟骨損傷

🎯 臨床思維

看到 PCL 損傷，要主動去找：PLC、ACL、MCL、半月板是否合併受傷，而不是只處理 PCL！

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03. 臨床診斷與影像策略

🩺 3.1 理學檢查

                    📋 PCL 損傷 5 大理學檢查
                    Posterior Sag Sign
Posterior Drawer Test（最關鍵）
Quadriceps Active Test
Dial Test（偵測 PLC）
Varus/Valgus Stress Test

                

1️⃣ Posterior Sag Sign（後垂徵象）

操作：患者仰臥，髖膝屈曲 90°，觀察側面輪廓

陽性：與對側相比，脛骨粗隆向後塌陷

意義：重力作用下脛骨自然後移，提示 PCL 功能不全

2️⃣ Posterior Drawer Test（後抽屜試驗）⭐ 最重要

操作：髖屈 45°、膝屈 90°，雙手握住脛骨近端向後推

注意：先確認起始位置！若已有 posterior sag，須先「還原」到中立位

Grade	後移距離	說明
I	1-5 mm	脛骨平台仍在股骨髁前方
II	6-10 mm	脛骨平台與股骨髁齊平
III	>10 mm	脛骨平台後移超過股骨髁

3️⃣ Quadriceps Active Test

操作：膝屈 90°，請患者主動伸膝（收縮股四頭肌）

陽性：脛骨從後垂位置向前「跳」回

原理：股四頭肌收縮透過髕骨肌腱將脛骨拉向前

4️⃣ Dial Test（外旋試驗）

目的：偵測 PLC（後外側角）損傷

操作：俯臥位，分別在 30° 與 90° 屈曲時外旋脛骨

判讀：

僅 30° 陽性（外旋增加 >10°）：單純 PLC 損傷
30° 與 90° 皆陽性：PLC + PCL 合併損傷

5️⃣ Varus/Valgus Stress Test

Varus stress（外翻應力）：測試 LCL / PLC

Valgus stress（內翻應力）：測試 MCL

分別在 0° 與 30° 屈曲時執行

📷 3.2 影像學

🎯 核心概念

MRI 告訴你「哪裡斷」，Stress X-ray 告訴你「多鬆」

X-ray

常規 X-ray：排除骨折、評估關節退化
PCL avulsion fracture：脛骨後方撕脫性骨折

Stress Radiography（應力攝影）⭐

📊 手術適應症閾值

Side-to-side difference ≥ 7-8 mm → 考慮手術

Telos device：標準化後推力（150 N）
Kneeling stress view：跪姿負重攝影
測量後移距離，與健側比較

MRI

敏感度：接近 100%
可評估撕裂位置（股骨端/中段/脛骨端）
評估 remnant 保留程度
同時評估合併傷（PLC、ACL、MCL、半月板）

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04. 治療決策：非手術 vs 手術

✅ 非手術治療適應症

Grade I-II 單純 PCL 損傷
無明顯症狀或功能障礙
低活動需求患者
急性期腫脹嚴重（先保守等消腫）

🔧 手術治療適應症

多重韌帶損傷（PCL + PLC/ACL/MCL）
Bony avulsion（撕脫性骨折）
Grade III 損傷（年輕高活動者）
保守治療失敗、持續不穩定
運動員希望重返高強度運動

🩹 非手術治療原則

📋 保守治療要點

PCL brace：動態前推支架，減少脛骨後移
股四頭肌強化：最重要！（PCL 的動態協同肌）
延遲 hamstring 訓練：前 12-16 週避免高阻力
本體感覺訓練
漸進式活動恢復

💡 為什麼要延遲 hamstring 訓練？

Hamstring 收縮會將脛骨往後拉，是 PCL 的動態拮抗肌，過早高強度訓練會增加 PCL 壓力。

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05. 關節鏡 PCL 重建手術 Step-by-Step

🦴 移植物選擇

Autograft（自體移植物）

Bone-Patellar Tendon-Bone (BPTB)
Quadriceps tendon
Hamstring tendon

優點：無排斥、癒合快

缺點：供區併發症

Allograft（異體移植物）

Achilles tendon
Tibialis anterior/posterior
BPTB allograft

優點：無供區損傷、手術時間短

缺點：癒合較慢、感染風險

多重韌帶損傷時通常使用 allograft，以避免多處取腱造成的供區問題。

🛏️ 擺位與 Portal

擺位

仰臥位，患肢屈曲 90°
使用 leg holder 或 lateral post
止血帶視情況使用

標準 Portal

AL (Anterolateral)：主要觀察
AM (Anteromedial)：器械操作
PM (Posteromedial)：PCL 重建必備！保護後方神經血管

⚠️ PM Portal 安全建立

必須在直視下或透視下建立 PM portal，避免傷及膕動脈與脛神經！

🔧 脛骨隧道建立

Transtibial Technique

使用 PCL tibial guide，定位於 PCL footprint
guide pin 從前內側進入，目標是脛骨後方 PCL facet
鑽取隧道，直徑依移植物大小（通常 10-11 mm）

⚠️ Killer Turn 問題

脛骨隧道出口若角度過於銳利，會形成「killer turn」，造成移植物在此處反覆摩擦、最終失效。

解決方法：使用 rasp 或 burr 將隧道出口磨成平滑弧形。

🔧 股骨隧道建立

定位於 medial femoral condyle 的 lateral surface
關節鏡下位置：右膝 10-11 點鐘、左膝 1-2 點鐘
使用 offset guide 避免 blow-out
Outside-in 或 inside-out 技術皆可

🔗 移植物固定

固定角度

通常在膝屈 90°時，施加前向力量（anterior drawer force）將脛骨復位後鎖定。

股骨端：Interference screw、Endobutton、cross-pin
脛骨端：Interference screw、post/washer、staple

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06. 四種重建技術比較

1️⃣ 單束重建 (Single-Bundle, SB)

標準單束重建

目標：重建 ALB（前外束）

原理：ALB 是 PCL 的主要功能束，負責大部分後方穩定性

✅ 優點

技術相對簡單
手術時間短
學習曲線較平緩
僅需單一移植物

⚠️ 限制

無法恢復 PMB 功能
伸直位穩定性較差
旋轉穩定性有限

固定角度：90° 屈曲時固定

2️⃣ 單束加強技術 (SB Augmentation)

Remnant-Preserving + ALB Augmentation

概念：保留 PCL remnant（尤其是 PMB），僅重建損傷的 ALB

                            🎯 保留 Remnant 的好處
                            保留本體感覺（proprioception）
提供生物支架促進癒合
減少手術創傷
可能有更好的功能恢復

                        

適用：部分撕裂、PMB 完整、急性損傷

💡 趨勢

Remnant preserving 與 augmentation 已是當代 PCL 重建的重要趨勢，強調保留原有組織的價值。

3️⃣ 雙束重建 (Double-Bundle, DB)

同時重建 ALB + PMB

目標：還原 PCL 雙束的解剖結構與生物力學

✅ 優點（vs 單束）

更佳的後方穩定性
更佳的旋轉穩定性
更接近原生解剖
全範圍活動皆有保護

⚠️ 限制

技術複雜度高
手術時間長
需要更多移植物
隧道位置要求精準
學習曲線陡峭

🩺 文獻結果

多數研究顯示 DB 在後方與旋轉穩定性優於 SB，但臨床功能評分差異有限。適合年輕、高活動需求患者。

4️⃣ 脛骨內嵌技術 (Tibial Inlay)

Open Posterior Approach + Bone Block Inlay

🎯 核心概念

避開 transtibial tunnel 的「killer turn」問題，改為從後方直接將帶骨塊的移植物嵌入脛骨。

手術要點

體位：Figure-4 姿勢或俯臥位
切口：後內側切口
保護：辨認並保護 semimembranosus、MCL
移植物：常用 Achilles tendon allograft with bone block

脛骨溝槽（Bony Trough）

在 PCL 脛骨附著點建立骨床，容納帶骨塊移植物

固定

脛骨端：骨塊 inlay 至溝槽，以 3.5-4.0 mm cortical screws + washer 固定
股骨端：依 SB 或 DB 設計建立隧道

✅ 優點

消除 killer turn
直接 bone-to-bone fixation
減少 graft-tunnel 摩擦
理論上減少移植物失效

⚠️ 限制

必須做 posterior open approach
解剖與開放手術技巧要求高
學習曲線陡峭
神經血管風險

📊 四種技術總整理

技術比較一覽

單束 SB

技術簡單、重建 ALB、90° 固定

SB 加強

保留 remnant + PMB、ALB augmentation

雙束 DB

ALB + PMB、穩定性最佳、技術複雜

Tibial Inlay

消除 killer turn、需後側開放手術

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07. 術後復健概念：股四頭肌優先、Hamstring 延遲

🎯 核心概念：Push vs Pull

Quadriceps（Push）✅

透過 patellar tendon 將脛骨向前推
是 PCL 的動態協同肌
從術後早期就要積極訓練

Hamstrings（Pull）⚠️

收縮時將脛骨往後拉
是 PCL 的動態拮抗肌
前 12-16 週避免高阻力訓練

📅 復健階段

Phase 1：保護期（0-6 週）

PCL brace 保護（限制過度屈曲）
漸進負重（weight bearing as tolerated）
ROM 訓練：被動伸直、漸進屈曲
股四頭肌：等長收縮、SLR
避免：主動屈膝、hamstring 訓練

Phase 2：早期復健（6-12 週）

漸進脫離 brace
全負重行走
Closed-chain exercises（leg press、squats）
開始固定式腳踏車
本體感覺訓練

Phase 3：強化期（3-6 個月）

漸進式 hamstring 訓練（12-16 週後開始）
進階肌力訓練
功能性訓練
開始輕度跑步（約 4-5 個月）

Phase 4：重返運動（6-12 個月）

運動專項訓練
敏捷性、爆發力訓練
通過 functional testing 後漸進重返
完全重返運動：約 9-12 個月

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08. 併發症與預防

⚠️ 術中風險

🚨 Neurovascular Injury（最嚴重！）

膕動脈：距離 PCL 脛骨附著點僅約 3-5 mm
脛神經：位於膕窩深處
預防：PM portal 直視下建立、保持膝屈曲、使用 retractor

其他術中風險

隧道位置不當：影響移植物等長性與穩定性
隧道匯聚：多重韌帶重建時隧道過近
骨折：隧道邊緣骨折、blow-out
移植物損傷：準備或固定過程中損傷

⚠️ 術後問題

持續性 Posterior Laxity

移植物鬆弛或失效
隧道位置不當
固定不牢固
過早負重或復健過激

關節纖維化 / ROM Loss

Arthrofibrosis
過度保守復健
Cyclops lesion（罕見於 PCL）

其他併發症

感染：尤其使用 allograft 時
DVT / PE：下肢深部靜脈栓塞
供區問題（autograft）：疼痛、無力、麻木
hardware 問題：irritation、需移除

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09. Take-home Messages

                    🎯 給住院醫師的重點整理
                    PCL 撕裂只是起點，不是診斷終點

                        → 必須主動評估 PLC、ACL、MCL、半月板
Stress radiography 決定「多鬆」，MRI 告訴你「哪裡斷」

                        → 兩者互補，不可偏廢
Remnant preserving 與 augmentation 已是趨勢

                        → 保留本體感覺與生物支架的價值
四種技術沒有絕對標準答案

                        → SB、SB augmentation、DB、Tibial inlay 各有適應症
復健核心生物力學要講得清清楚楚

                        → Push vs Pull：Quadriceps 優先、Hamstring 延遲 12-16 週
併發症是反思流程的好機會

                        → Neurovascular injury 是最需預防的災難

                

📚 核心數字速記

85-97%：PCL 損傷為合併傷的比例
60%：合併 PLC 損傷比例
7-8 mm：Stress X-ray side-to-side difference 手術閾值
ALB 1100 N / PMB 400 N：雙束強度比
90°：單束重建固定角度
12-16 週：延遲 hamstring 高阻力訓練時間
9-12 個月：完全重返運動時程

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