2025 【膝關節】關節外肌腱固定術 (LET) 輔助【前十字韌帶】重建（改良版 Lemaire 技術介紹與文獻回顧）【PYSHEN-2025-077】
【2025 膝關節外肌腱固定術 (LET) 詳解】
📑 章節目錄
▼前十字韌帶（Anterior Cruciate Ligament, ACL）損傷的治療目標在於恢復膝關節的前後向（AP）穩定性與旋轉穩定性。
傳統的關節內 ACL 重建（ACLR）通常能有效解決 AP 鬆弛問題，然而，研究發現高達 10% 至 30% 的年輕高風險患者在術後可能出現殘餘的前外側旋轉不穩定（Anterolateral Rotatory Laxity, ALRI）或移植體再斷裂。
⚠️ 殘餘不穩定的影響
這種殘餘不穩定與以下問題密切相關：
- 患者返回運動的失敗率提高
- 功能評分不佳
- 長期膝關節退化風險增加
🎯 LET 的核心價值
膝關節外肌腱固定術（Lateral Extra-articular Tenodesis, LET）作為一種輔助 ACLR 的方法，旨在：
- 強化前外側複合體結構
- 特別是抑制脛骨的內旋
📊 Level I 證據支持
近年來，隨著大量高品質前瞻性隨機對照試驗結果的發表，特別是 STABILITY 試驗系列的數據，LET 的臨床應用範疇和技術細節已得到精確定義。
本文將聚焦於最廣泛採用的改良 Lemaire LET 步驟，整合最新的證據，為剛開始從事膝關節鏡手術的醫師提供一份詳盡的操作及決策指南。
1.1 核心機制：旋轉穩定性控制與再斷裂預防
LET 的基本原理是利用髂脛束（Iliotibial Band, ITB）的一部分建立一個「制動韌帶」（Checkrein），以額外的囊外結構限制脛骨相對於股骨的過度內旋。
🔬 技術特點
Lemaire 技術：
- ITB 條遠端保留附著於 Gerdy 結節
- 近端則固定於股骨外上髁
- 使其路徑更適合抵抗脛骨內旋
📊 臨床證據：風險降低
最近的證據顯示，對於高風險患者而言，輔助 LET 可將 ACL 移植體再斷裂或臨床失敗的風險降低 38% 至 60%。
長期衍生效益：降低了患者在術後因不穩定而需要進行次級半月板切除術的風險。
1.2 生物力學與改良 Lemaire 步驟
改良 Lemaire LET 的關鍵在於其獨特的解剖學定位：
⚙️ 解剖定位
- 肌腱條被放置於腓側副韌帶（FCL）的深層
- 必須保持在關節囊之外（Extra-capsular）的平面
- 在膝關節從伸直到中度屈曲（約 30° 至 60°）時產生張力
- 從而有效抑制 Pivot Shift 現象
💡 與單純 ACLR 的差異
- ACLR：主要處理前後向（AP）穩定性
- LET：提供膝關節伸直和輕微屈曲（Pivot Shift 發生時）的額外旋轉限制
由於 ACL 損傷經常合併前外側囊損傷，LET 實質上是修復或重建了膝關節外側的結構性完整性，從而解決了單純關節內重建未能解決的旋轉穩定性缺陷。
1.3 總體結果的權衡：穩定性 vs. 功能
儘管 LET 在客觀穩定性方面表現出色，但其在主觀功能結果（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）上的影響則需要更精確的解讀。
客觀穩定性改善
📊 Systematic Review and Meta-analysis
ACLR 輔以 LET 相比單獨 ACLR，在客觀指標上表現更佳：
- Pivot Shift 陽性率顯著降低
- 儀器測量（KT-1000）下前脛骨平移的側向差異（SSD）顯著改善
- Pooled WMD 估計值為 0.61 mm
主觀功能結果
⚠️ 天花板效應
LET 的加入並未在主觀功能評分上產生顯著的額外改善：
- IKDC 主觀評分
- Lysholm 評分
- Tegner 活動指數
🎯 LET 的真正價值
對於大多數已經接受 ACLR 的患者，短期內的功能性表現已接近「天花板效應」。
LET 的主要價值並非短期內提升 PROMs，而是作為一種長期風險管理工具：
- 降低移植體失敗率
- 降低再斷裂相關的關節退化風險
- 降低額外手術的風險
LET 並非所有 ACLR 患者的標準步驟。外科醫師必須精確地識別那些最可能受益的高風險患者亞群，以避免不必要的創傷或潛在的過度約束。
2.1 適應症的精進與量化
基於 STABILITY 試驗和其他 Level I 證據的收錄標準，目前的專家共識將 LET 的適應症分為以下關鍵類別：
1️⃣ 旋轉不穩定程度
體檢顯示高級別旋轉鬆弛：
- 2 級或 3 級 Pivot Shift 陽性
- 外側間室平移 > 5 mm
2️⃣ 韌帶鬆弛與解剖因素
- 全身韌帶鬆弛（GLL）
- 膝關節過度伸展 > 10°
- 脛骨後傾坡度增加 > 12°
- MRI 顯示前外側複合體（ALC）損傷
3️⃣ 年齡與活動水平
- 年輕患者（< 25 歲）
- 有強烈意願返回高危險轉向運動
- 年輕活動的個體再斷裂風險最高
4️⃣ 修復與合併治療
- 所有 ACL 修復重建（Revision ACLR）
- 合併半月板修復
- 慢性 ACL 撕裂
🏥 專家中心的實務
在許多專家中心，如果患者表現為：
- 3 級 Pivot Shift
- 全身韌帶鬆弛
即使是初次 ACLR，也強烈建議常規施行 LET。
實際上，一些中心報告，針對高風險再斷裂的患者，LET 輔助已佔其初次 ACLR 案例的 90% 以上。
Table 1: 2025年 ACLR 輔助 LET 術的升級適應症與高風險因素
| 風險分類 | 臨床/影像學指標 | LET 考量等級 | 證據等級/備註 |
|---|---|---|---|
| 旋轉不穩/鬆弛 | 2-3 級 Pivot Shift 測試陽性 (> 5 mm 平移) | 強烈建議 (Primary & Revision) | Level I 證據 |
| 全身鬆弛/伸展過度 | 膝關節過度伸展 (> 10°) 或全身韌帶鬆弛 (GLL) | 強烈建議 | Level I 證據 |
| 再受傷風險高 | 年輕患者 (< 25 歲) 且參與轉向/高危險運動 | 強烈建議 | Level I 證據 (STABILITY) |
| 修復手術 (Revision) | 任何 ACL 修復案例 (需排除 PLC 不穩) | 常規考慮 | 專家共識 |
| 影像學異常 | MRI 證實 ALC 損傷；脛骨後傾坡度增加 (> 12°) | 建議考慮 | 專家共識/生物力學研究 |
2.2 術前評估要點：旋轉不穩的準確分級
術前評估必須全面，以排除其他合併損傷並準確量化不穩定性。
🔍 評估重點
- Lachman 測試：評估 AP 穩定性
- Pivot Shift 測試：決定是否進行 LET 的核心（需熟練操作和準確分級）
- 系統性檢查側副韌帶（內翻/外翻應力測試）
- 後十字韌帶（PCL）檢查
⚠️ 後外側角（PLC）評估
特別重要的是，確認後外側角的完整性，例如通過 Dial Test。
如果存在 PLC 不穩，則需要更複雜的後外側角重建，單獨的 LET 不足以提供所需的穩定性。
💡 全身韌帶鬆弛
對全身韌帶鬆弛徵象的記錄（如膝過伸、Beighton score 等）也是高風險分類的重要依據。
改良 Lemaire LET 是一種在完成關節鏡 ACLR 之後在膝蓋外側劃一個小傷口執行的加強步驟。
3.1 ITB 肌腱條的收穫與準備
手術從一個約 6 cm 長的縱切口開始，位於股骨外上髁後方約 1 cm 處。仔細銳性分離皮下組織至 ITB 層，並清理 ITB 後緣脂肪以明確其邊界。
📋 肌腱條收穫要點
尺寸與附著點：
- 收穫約 8 cm 長、1 cm 寬 的 ITB 條
- 遠端必須保留附著於脛骨上的 Gerdy 結節
- 近端則被釋放
深層附著釋放：
輕柔地釋放 ITB 條的深層附著，確保肌腱條的完整性和移動性。
鞭縫準備：
使用 1 號 Vicryl 縫線對游離的近端 2 cm 進行嚴密的鞭縫，這將用於後續的股骨固定。
3.2 FCL 下方通道的建立與保護
將肌腱條從遠端（Gerdy 結節）帶至近端（股骨附著點）的過程中，必須精確建立 FCL 深層通道，同時保護周圍的關鍵結構。
🔧 通道建立步驟
1. FCL 定位與暴露：
透過觸診辨識 FCL。可將膝關節置於 Figure-of-four 位（交叉腿位），使 FCL 處於拉伸狀態。
2. 囊切口與解剖：
在 FCL 近端前後方製作小型囊切口。使用 Metzenbaum 剪刀或 Fraser 鉗，在 FCL 的深層、腘肌腱的上方，建立囊外通道。
3. 肌腱傳送：
將 ITB 肌腱條從遠端向近端帶入 FCL 下方。
⚠️ 避免損傷
此步驟的關鍵在於維持在關節囊外平面上進行，以避免損傷 FCL 深層的腘肌腱。
腘肌腱是膝關節後外側角的重要穩定器，損傷可能導致醫源性不穩。
3.3 股骨固定：位置、角度與張力控制 ⭐
股骨端的固定策略是決定改良 Lemaire LET 手術成敗的核心步驟。正確的固定點、屈曲角度與張力設定，能避免外側間室壓力過大與醫源性過度約束，並確保 ACL 重建後的旋轉穩定效果。
一、固定位置：精準的解剖學點位是關鍵
📍 固定點位置
LET 的固定點位於股骨外上髁（lateral femoral condyle），更精確地說，是：
- FCL 起始點的後上方
- ITB 遠端 Kaplan fibers 附著點的前方
此區域代表目前文獻最一致的「近似等長（isometric）點」，在膝關節 0–90° 屈伸中能維持最小張力變化。
手術中需使用 Cobb 剝離器清除骨膜以確保準確定位。
二、固定姿勢與張力：避免過度約束的核心原則
🎯 張力控制三原則
LET 的目的不是拉緊膝蓋，而是提供「旋轉制動作用」。因此：
- 固定時必須使用 最小張力（minimal tension）
- 膝關節放在 60° 屈曲位
- 脛骨與足部維持 中性旋轉（neutral rotation）
⚠️ 張力過大的後果
若張力過大或脛骨旋轉位置不正確，將導致：
- 外側間室壓力增加
- 旋轉異常
- ACL 移植物負荷增加
- 長期創傷後骨關節炎（PTOA）風險提高
三、屈曲角度爭議：60° 與 30° 的力學與證據差異
目前文獻存在兩種主要角度主張：
1️⃣ 60° 屈曲（McGuffin、Getgood｜STABILITY I/II）
- Level I 證據支持其安全、有效降低再斷裂率
- 能最大化避免 over-constraint
- 在此角度外側間室壓力最低 → 容錯度高
- 適合初階醫師
- 為目前最具臨床可靠性與一致性的選擇
2️⃣ 30° 屈曲（文獻最常用）
- Systematic review 指出臨床上最常見的固定角度
- 與改善 Pivot Shift 控制最相關
- 生物力學研究顯示：Pivot Shift 峰值約在 20.7°
- → 因此 30° 是一種「針對不穩定峰值鎖定」的務實選擇
- 但在操作精準度與風險控制上，其容錯度低於 60°
四、臨床決策建議
💡 初階醫師建議
綜合研究證據與手術安全性，對經驗尚淺或追求較高安全邊際的醫師：
採用 60° 屈曲 + 最小張力 + 中性旋轉進行股骨固定
- 具 Level I 證據
- 技術容錯度高
- 能最大化避免外側過度約束與 PTOA 風險
Table 2: 改良 Lemaire LET 關鍵技術參數與爭議點
| 技術參數 | McGuffin/Getgood 建議 (STABILITY I) | 2025 年技術辯論：30° 論點 | 臨床建議 (初階醫師) |
|---|---|---|---|
| 屈曲角度 | 60° (旨在最小化過度約束) | 30° (旨在鎖定 Pivot Shift 峰值) | 推薦 60° 屈曲 + 最小張力，因其有 Level I 證據支持，且技術容錯度高 |
| 脛骨旋轉 | 中性旋轉 (Neutral Rotation) | 中性旋轉 | 嚴格遵守，防止外側間室壓力過大 |
| 張力控制 | 最小張力 (Minimal Tension) | 最小張力 | 避免關節僵硬和長期創傷後骨關節炎 (PTOA) |
| 固定點 | FCL 起始點的後上方 | FCL 起始點的後上方 | 解剖學定位一致 |
4.1 術中要點 (Pearls)
在執行改良 Lemaire 步驟時，需注意以下要點以優化結果並提高安全性：
💡 Pearl 1：解剖起始點
由於 ITB 肌腱的深平面在近端較遠端容易辨識，因此建議先使用 Metzenbaum 剪刀從近端開始解剖 ITB 肌腱的深平面。
💡 Pearl 2：血管結構辨識
在股骨附著點的準備過程中，位於外側腓腸肌腱近外側上方的脂肪墊區域，常有上外側膝動脈（Superolateral Geniculate Artery）和小靜脈。
必須使用電燒謹慎清除該脂肪墊至骨膜，以確保徹底止血，預防術後血腫。
💡 Pearl 3：ACL 固定衝突
如果關節內 ACL 移植體使用懸吊環或鈕扣進行股骨固定，必須注意鈕扣通常位於 LET 肌腱的股骨附著區附近。
需小心操作，避免損傷或干擾。
4.2 陷阱與併發症預防
雖然改良 Lemaire 步驟被認為是安全的，總體併發症發生率約為 4.2%，但新手醫師必須了解並避免常見的技術陷阱。
陷阱 1：脛骨內旋過度約束（Over-constraint）
⚠️ 風險
這是 LET 最嚴重的潛在併發症，可能導致：
- 膝關節活動度喪失（特別是屈曲）
- 外側脛股間室壓力異常增加
- 理論上可能加速外側創傷後骨關節炎（PTOA）的發展
✅ 預防
必須嚴格遵守：
- 60° 屈曲
- 中性旋轉
- 最小張力固定的原則
最小張力意味著僅消除鬆弛，不施加額外拉力。
陷阱 2：術後血腫與關節纖維化
⚠️ 風險
膝外側血腫是 LET 術後偶爾發生的併發症。
血腫的形成會導致關節內炎症介質積累，顯著增加術後關節纖維化（Arthrofibrosis）的風險。
✅ 預防
- 確保股骨附著點的血管徹底止血
- 在傷口關閉前進行徹底沖洗
陷阱 3：硬體刺激與疼痛
⚠️ 風險
最常見的 LET 相關問題是固定硬體（例如 Richards 釘）引起的刺激和局部疼痛，這可能需要後續的硬體移除手術。
✅ 預防
- 股骨固定物應盡可能低於軟組織平面
- 確保固定部位的軟組織覆蓋良好
5.1 Level I 證據的衝擊：STABILITY 試驗結果解讀
STABILITY 試驗是一項多中心、前瞻性、隨機對照試驗（RCT），提供了 LET 輔助 ACLR 的最高等級證據。
📊 STABILITY I 試驗結果
針對使用膕繩肌 HT 移植體的年輕高風險患者（年齡 ≤ 25 歲）：
臨床失敗率顯著降低：
- 單獨 ACLR 組：40%
- ACLR+LET 組：25%
- LET 提供了 0.38 的相對風險降低（RRR）
移植體再斷裂率：
- 單獨 ACLR 組：11%
- ACLR+LET 組：4%
💡 臨床意義
這項結果強烈支持 LET 應作為年輕、活動量高且具有其他高風險因素（如高階 Pivot Shift 或全身鬆弛）患者的常規輔助步驟。
5.2 LET vs. ALL 重建：技術選擇的比較
在解決前外側旋轉不穩定的策略中，改良 Lemaire LET 和解剖學 ALL 重建是兩種主要的囊外增強方式。
📊 24 個月追蹤比較
回顧性研究和比較分析顯示：
- ITB-T（Lemaire）與 ALL-R 在 PROMs、併發症和整體失敗率上並無統計學差異
✅ Lemaire LET 的優勢趨勢
- 在最小化殘餘旋轉不穩定方面可能表現出優越的趨勢
- Pivot Shift 陽性率可能更低
- 技術歷史更悠久
- ITB 條遠端附著於 Gerdy 結節提供穩固支點
5.3 成本效益分析
一項針對運動員的 Monte Carlo 微觀模擬研究表明，ACLR+LET 是一種優勢治療策略（Dominant Strategy）。
| 評估項目 | ACLR+LET | 單獨 ACLR |
|---|---|---|
| 移植體失敗率 | 5% | 11% |
| 平均總成本（5 年） | $56,217 美元 | $68,605 美元 |
💰 經濟效益
儘管 LET 增加了初次手術的成本，但由於後續修復手術和併發症的減少，整體經濟負擔反而下降。
這證明 LET 兼具臨床與經濟效益。
6.1 創傷後骨關節炎 (PTOA) 風險的辯證
ACL 損傷本身即是創傷後骨關節炎的強烈預測因子。ACLR 失敗，特別是導致次級半月板損傷和軟骨退變，會極大地加速 PTOA 的發生。
LET 對 PTOA 的雙面影響
✅ 間接保護作用
從間接證據來看，LET 通過：
- 將移植體再斷裂率降低 60%
- 減少次級半月板切除術的發生
顯然是 PTOA 的間接保護因素。
⚠️ 潛在風險
若手術技術不當：
- 特別是在固定時施加過大的張力
- LET 可能會直接增加外側脛股間室的壓力
- 從而潛在地加速局部 OA
🎯 關鍵結論
長期的預後取決於手術技術的精確性。
嚴格遵循最小張力原則固定 LET，是確保患者獲得長期穩定性保護而不犧牲關節健康的關鍵。
目前 STABILITY 試驗的長期（超過 5 年）結果將對此爭議提供更清晰的答案。
6.2 術後管理與總結建議
LET 輔助步驟不應改變標準 ACLR 復健方案的強度和時程。
💡 術後管理要點
- 術後負重和活動範圍應根據患者耐受性進行
- 根據是否有合併半月板或軟骨修復而調整
- 對活動度喪失和外側疼痛的密切監測，是早期發現潛在過度約束的關鍵
總結性建議：針對初階膝關節鏡醫師
1️⃣ 分層應用
嚴格將 LET 應用於符合高風險標準的患者群體：
- 年輕（< 25 歲）
- 高階 Pivot Shift（2-3 級）
- 全身鬆弛
- 修復手術
2️⃣ 技術標準化
- 掌握改良 Lemaire 步驟中 FCL 下方通道的囊外解剖平面
- 確保腘肌腱的安全
3️⃣ 張力是王道 ⭐
堅持在 60° 屈曲、中性旋轉下施加最小張力進行固定。
這是確保提供足夠穩定性，同時最大限度地降低過度約束、關節僵硬和長期 OA 風險的黃金標準。
4️⃣ 知情同意
告知高風險患者：
- LET 是一種可顯著降低移植體失敗風險的輔助步驟
- 儘管其在短期主觀功能分數上不一定有顯著提升
- 但長期來說可以「不壞掉」
總體而言，在過去五年 Level I 證據的推動下，
膝關節外肌腱固定術已成為 ACL 重建領域中，
不可或缺的風險管理工具，
對高危險患者的長期預後具有決定性影響。
