2025 【肩關節】【關節鏡】肩關節嚴重旋轉肌群撕裂傷 (MRCT) ，從診斷與到治療簡介懶人包【PYSHEN-2025-073】
【2025 巨大旋轉肌群撕裂傷懶人包】
📑 章節目錄
▼巨大旋轉肌群撕裂傷（MRCT）是一個複雜的病理狀態，其診斷不僅基於撕裂尺寸，更取決於修復潛力與慢性病理變化。
1.1 巨大且不可修復撕裂傷的定義
根據專家共識（Delphi Consensus）與病理標準，目前認為「巨大且不可修復的大型撕裂」需符合以下多項條件：
| 標準類型 | 具體描述 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| 尺寸與範圍 | 涉及兩條或更多旋轉肌群肌腱 （如棘上肌 + 棘下肌） 或最大破裂處 > 5 cm |
廣泛的功能性缺損 |
| 回縮程度 | 一條或多條肌腱回縮至關節盂緣（glenoid rim） 或矢狀面大結節暴露 ≥ 67% |
無法直接回拉至原本的骨床（footprint）修復 |
| 慢性病理 | 撕裂時間 > 12 個月 影像學顯示肌肉萎縮與脂肪浸潤 |
預示癒合潛力低、預後較差 |
1.2 慢性病理分級：肌肉品質（Muscle Quality）
肌肉品質是決定修復策略的核心要素。
Goutallier 分級（CT/MRI 評估脂肪浸潤）
🎯 關鍵分界
- Grade 0–2：肌肉多於或等於脂肪（Grade 2 為脂肪與肌肉相當）
- → 癒合潛力較佳
- Grade 3–4：脂肪多於肌肉
- → Grade 3/4 被視為不可逆（irreversible）
- → 是修復失敗的重要預測因子
Hamada 分期（X-ray 評估關節退變）
🔍 用途
用於判斷肩袖撕裂關節病變
⚠️ 關鍵分期
Stage 4B 或 5：屬嚴重退變
關節鏡清創效果有限 → 常需考慮人工關節置換
旋轉肌群透過「力偶（Force Couples）」維持肩關節穩定。MRCT 的功能喪失程度取決於這些力偶是否被破壞。
2.1 力偶破壞與肱骨頭穩定性
| 力偶類型 | 構成肌群 | 破壞後果 | 臨床影響 |
|---|---|---|---|
| 冠狀面力偶 | 棘上肌/棘下肌 vs. 肩胛下肌 （對抗三角肌） |
肱骨頭上移 (Superior Migration) |
功能下降 但仍可使用 |
| 橫斷面力偶 | 肩胛下肌（前） vs. 棘下肌 + 小圓肌（後） |
喪失 Concavity Compression 肱骨頭前後滑移 |
假性麻痺 (Pseudoparalysis) |
💡 關鍵觀念
冠狀面力偶破壞 → 肱骨頭上移，但手臂仍可抬高
橫斷面力偶破壞 → 失去穩定性，出現假性麻痺（無法主動抬手）
2.2 Burkhart 運動學分型
| 模式 | 支點狀態 | 力偶狀況 | 臨床特徵 | 治療方向 |
|---|---|---|---|---|
| Type I 穩定支點 |
穩定 (Stable) |
後側棘下肌/小圓 功能保留 |
手可抬高 (Functional tear) |
修復手術 |
| Type II 受限支點 |
被捕捉 (Captured) |
力偶部分失衡 | 功能下降 但仍可抬高 |
修復或 部分修復 |
| Type III 不穩定 |
不穩定 (Unstable) |
橫斷面力偶 完全喪失 |
無法主動抬手 ＝假性麻痺 |
rTSA 或 SCR |
🎯 分型的臨床價值
Burkhart 分型幫助我們從功能性角度評估撕裂的嚴重程度，而不僅僅是撕裂大小。
Type I/II → 可考慮修復
Type III → 需考慮重建或置換
3.1 臨床評估與預後因子
| 項目 | 內容 | 預後意義 |
|---|---|---|
| 病史 | 症狀時間、類固醇注射次數、共病 | 症狀 > 34 個月 類固醇 ≥ 4 次 ASA ≥ III → 預後較差 |
| 診斷性注射 | 肩峰下空間、肩胛上神經阻滯 | 區分「疼痛性受限」 或「力偶失衡」 |
| 特殊檢查 | Drop Arm、Hornblower、Belly Press | 判斷橫斷面力偶 是否完整 |
💡 診斷性注射的價值
在肩峰下空間或肩胛上神經處進行局部麻醉注射後：
- 若活動度明顯改善 → 疼痛性受限為主因，保守治療有機會
- 若活動度無改善 → 力偶失衡為主因，可能需要手術介入
3.2 疼痛來源與共存病灶
🔍 長頭肱二頭肌（LHBT）病變
常合併 MRCT 出現
處理：常需 tenotomy（切斷）或 tenodesis（固定）
🔍 AC joint 退化
肩峰鎖骨關節退化
處理：可行遠端鎖骨切除
🔍 肩胛上神經牽引
嚴重回縮造成神經症候
影響：棘上肌/棘下肌功能進一步惡化
4.1 非手術治療
適用於多數退化性 MRCT。目標為疼痛緩解與恢復生活自理能力。
💪 核心訓練策略
- 核心：肩胛穩定肌與三角肌訓練
- 進階：前三角肌再訓練
📊 效果
可使假性麻痺患者的主動前舉從 ≤ 60° 提升至約 160°（部分研究結果）
透過代償性肌肉強化，許多患者可獲得顯著功能改善，避免手術。
4.2 手術介入：分級策略
| 類別 | 術式 | 適應症 | 優點/限制 |
|---|---|---|---|
| 可修復 | 全修復/ 部分修復 |
肌腱可動員回到骨床 | 效果佳 禁忌： Hamada ≥ 4B/5 Goutallier ≥ 3 |
| 不可修復 關節保留 |
上關節囊重建 (SCR) |
< 70 歲 不可修復 無關節炎 + 假性麻痺 |
對假性麻痺 效果佳 |
| 肌腱移位 (Lat dorsi 等) |
年輕 外旋功能缺失 |
重建外旋 對假性麻痺 較弱 |
|
| 清創術 | 高齡或 低需求患者 |
止痛好 但長期功能 有限 |
|
| 肱二頭肌處理 (Tenotomy/ tenodesis) |
合併 LHBT 病變 | 緩解 LHBT 疼痛 |
|
| 終末期 | rTSA (反式全肩關節置換) |
假性麻痺 Hamada ≥ 4B 或 5 |
黃金標準 |
🎯 治療階梯總結
- 首選：非手術治療（肌肉再訓練）
- 可修復：關節鏡修復（全修復或部分修復）
- 不可修復 + 年輕：SCR 或肌腱移位
- 不可修復 + 高齡/低需求：清創 + LHBT 處理
- 終末期關節病變：rTSA（反式全肩關節置換）
5.1 關節鏡技術要點
清創與減壓原則
⚠️ 重要結構保留
清創與減壓需保留 CA arch（喙肩弓）與三角肌起點
過度破壞這些結構會導致肱骨頭不穩定與三角肌功能喪失。
部分修復的「鬆解」技巧
🔧 關節側鬆解限制
不可超過關節盂（glenoid）內側 2 cm
原因：避免傷到肩胛上神經
Tenodesis（二頭肌固定術）技術
📋 標準步驟
- 折疊肌腱成 15–20 mm
- 固定位置：結節間溝頂部下方 1 cm
5.2 術後復健
| 術式 | Week 0–6 | 強化開始 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 清創 | 無需吊帶 立即開始被動 ROM |
約 3 週開始 | 強化前三角肌、肩胛肌群 |
| 清創 + 部分修復 |
6 週外展枕吊帶 前屈被動 < 90° （0–3 週） |
約 10 週 | 若修肩胛下肌 → 外旋 ≤ 30° （6 週） |
| Tenodesis | 依主要手術而定 | 6 週後 再開始強化 |
避免初期 張力負荷 |
💡 復健關鍵原則
- 清創術：早期活動、積極強化代償肌群
- 部分修復：保護期較長（6 週），避免過早張力
- Tenodesis：前 6 週避免肱二頭肌主動收縮
🎯 外展枕的重要性
在部分修復後使用外展枕吊帶（abduction pillow），可以：
- 減少修補處的張力
- 促進肌腱癒合
- 降低再撕裂風險
📌 總結：個人化治療的重要性
🔬 診斷評估層面
- 綜合撕裂大小、回縮程度、肌肉品質（Goutallier）、關節退變（Hamada）
- 評估力偶狀態（Burkhart 分型）與假性麻痺
- 考慮預後因子（症狀時間、類固醇使用、共病）
💪 治療策略層面
- 優先非手術：肌肉再訓練可使多數患者獲得功能改善
- 可修復者：關節鏡修復（全修復或部分修復）
- 不可修復 + 年輕：SCR、肌腱移位
- 不可修復 + 高齡：清創 + LHBT 處理
- 終末期：rTSA（反式全肩關節置換）
🔧 手術技巧層面
- 保留 CA arch 與三角肌起點
- 關節側鬆解不超過 glenoid 內側 2 cm（保護肩胛上神經）
- 合併 LHBT 病變時適時處理（tenotomy/tenodesis）
📅 復健層面
- 清創：早期活動、強化代償
- 部分修復：6 週保護期、外展枕
- Tenodesis：6 週後才強化
從精準評估（定義、分級、力偶狀態）、個人化治療選擇，
到細膩的手術技巧與階段性復健，
為每位巨大旋轉肌群撕裂傷患者找到最適合的治療路徑。
