2025 【手外科】手部微創手術懶人包 Part 2｜【肘隧道症候群】與【媽媽手】超音波導引治療全解析
2025 手部微創手術懶人包 Part 2｜肘隧道症候群與媽媽手超音波導引治療全解析
🔹 一、病理生理與診斷重點
主題：How to Diagnose Ulnar Nerve Entrapment
1️⃣ 正常解剖與超音波位置
- 神經走向：經肱骨內上髁（Medial Epicondyle, ME）與尺骨鷹嘴（Olecranon）之間
- 被 Osborne's fascia 覆蓋，遠端進入 FCU（尺側屈腕肌）兩頭之間
- 橫切掃描時可見神經橢圓狀、蜂巢結構（honeycomb pattern）
2️⃣ 超音波診斷指標（Diagnostic Criteria）
- CSA > 10 mm² 或與對側相比 ΔCSA > 2 mm²
- Focal dilatation（局部膨大）
- Loss of honeycomb pattern（蜂巢結構喪失）
- Hyperemia（血流增加）
- 動態檢查時觀察彎曲滑動是否平順、有無翻出現象（instability）
🔹 二、動態檢查（Dynamic Evaluation）
| 檢查情況 | 說明 |
|---|---|
| 正常狀況 | 肘關節屈曲時，尺神經於鷹嘴與內上髁間保持穩定位置 |
| 異常狀況 | 若神經在屈曲時滑出（subluxation/dislocation），則不適合單純用超音波做神經減壓術 |
🔹 三、超音波導引減壓手術（US-guided Release）
主題：When to Release Ulnar Nerve Using US Guidance
1️⃣ 適應症（Indications）
- ✅ 無不穩定現象
- ✅ McGowan 分級 I–II（輕至中度）
- ✅ 無骨性畸形
- ✅ 無先前尺神經手術史
- ✅ 無遠端壓迫病灶
📘 McGowan 分級（McGowan Classification）
McGowan 分級是根據臨床症狀和肌電圖（EMG/NCS）結果，用來評估肘隧道症候群嚴重程度的系統。這個分級有助於決定保守治療或手術治療的必要性。
| 分級 | 臨床症狀與肌力變化 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| Grade 1（輕度） | 僅有間歇性的麻木和感覺異常（paresthesia）；肌肉力量正常（無明顯無力） | 可考慮保守或微創減壓 |
| Grade 2（中度） | 持續性的麻木和感覺異常，症狀較為持續；有明顯的握力減弱，但無明顯的肌肉萎縮（No obvious atrophy） | 適合超音波導引減壓 |
| Grade 3（重度） | 持續性、嚴重的感覺喪失或麻木；明顯的肌肉無力和肌肉萎縮（Obvious atrophy），特別是手部內在肌（intrinsic muscles of the hand） | 不適合單純減壓，需移位術 |
🔹 四、操作步驟（Step-by-step Technique）
Step 1️⃣：病人體位（Positioning）
- 建議 lateral decubitus（側躺，視肩關節角度而定）
- 前臂外旋、肘關節略屈曲，放於手托上
Step 2️⃣：定位（Landmarks & Nerve Identification）
以超音波確認：
- Medial Epicondyle（ME）
- Olecranon（鷹嘴）
- 中間為 Cubital Tunnel
- 找到 Ulnar Nerve 橫切面
- 標出 Osborne's fascia（神經上方白色線狀結構）
Step 3️⃣：進針點（Entry Point）
- 採 in-plane technique
- 從神經外側進針 → 針尖朝向內上髁與鷹嘴間筋膜層（Osborne's fascia）
- 要注意的是要靠近 Olecranon 側
- ⚠️ 避免太深進入 UH 關節以免損傷 MCL
- ⚠️ 避免過度靠近神經本體
- 用針確定後使用微創凱米刀 H3 放鬆（Osborne's fascia）
⚠️ 重點：Entry point must be away from the nerve（避免靠近神經直接進針）
🔹 一、Lacertus Fibrosus 的解剖與作用
解剖構造
- Lacertus fibrosus 為位於肘部遠端的纖維帶，源自肱二頭肌腱遠端
- 在解剖上位於 Bi（肱二頭肌腱）、A（肱動脈）、PT（旋前圓肌）與 FCR（橈側腕屈肌）之間
- Median nerve 通過其下方，靠近 Pronator teres 上緣
生物力學功能
- 在肘部屈曲時傳遞力量、調整槓桿臂並限制過度旋後
- 此動態張力可造成正中神經於 Lacertus fibrosus 處受壓，形成 Lacertus Syndrome 的病理基礎
🔹 二、Lacertus Syndrome（近端正中神經壓迫症）
定義
正中神經於 Lacertus fibrosus 處受壓，造成近端卡壓。
主要症狀
| 臨床表現 | 比例 |
|---|---|
| 手部力量喪失 | 95.6% |
| 耐力喪失／手部疲勞 | 73.3% |
| 前臂疼痛 | 35.4% |
| 偶有正中神經區麻木 | — |
夜間症狀少見，以動作性無力與疲勞為主。
🔹 三、診斷方法與挑戰
1️⃣ 臨床診斷 – Hagert Clinical Triad
| 構成 | 說明 |
|---|---|
| 特定肌肉無力 | FCR、FPL、FDP-II 肌力下降 |
| 壓迫點疼痛／Tinel's sign 陽性 | Lacertus 處壓痛或敲擊痛 |
| Scratch Collapse Test (SCT) | 於 Lacertus 上進行 SCT 呈陽性 |
其他測試
- Lacertus 對抗測試（LAT）：壓迫 LF 後 FPL/FDP-II 力量恢復 → 支持診斷
- Lacertus 凹陷徵（Notch sign）：前臂前內側輪廓凹陷
2️⃣ 影像診斷
- Ultrasound：動態觀察 Median nerve 於抗阻旋前時受壓與扁平化；可同時辨識 median artery 或 LF 纖維化
- MRI：輔助排除其他壓迫（Pronator teres 或 Struthers' ligament）
- EMG/NCS：動態輕度壓迫易呈陰性，常與 CTS 混淆
3️⃣ 鑑別診斷
| 特徵 | Lacertus Syndrome (LS) | Carpal Tunnel Syndrome (CTS) |
|---|---|---|
| 感覺症狀 | 前臂近端痛 ± 麻木 | 手指掌側麻木、刺痛 |
| 運動症狀 | FPL、FDP-II、FCR 無力 | 魚際肌 (APB) 無力 |
| 夜間症狀 | 少見 | 常見且惡化 |
| 誘發測試 | 肘屈或 LF 壓痛 | Tinel's @ wrist、Phalen's 陽性 |
| 其他鑑別 | SPS、SLS | — |
🔹 四、治療方式
1️⃣ 保守治療
- 活動修正：避免重複肘屈曲、旋前、用力抓握
- 物理治療：神經滑動（nerve gliding）
- 藥物：NSAIDs 短期緩解
- 注射：超音波導引 steroid 注射可診斷與治療並行
2️⃣ 手術治療
| 類型 | 內容 |
|---|---|
| 開放減壓 | 辨認厚白 Lacertus fibrosus 並完整切開 |
| 微創 WALANT 手術 | 經皮 US-guided in-situ 釋放，病人術中可動作測試 |
手術適應症：保守治療無效或肌力明顯下降者
🔹 五、超音波導引 Lacertus Release（WALANT Technique）
Setup 與 Anesthesia
- 麻醉配方：Lidocaine + Epinephrine + Sodium bicarbonate (7%)
- 無止血帶（No tourniquet）→ 可術中即時測試
Landmark 定位
- 抗阻肘屈曲以顯示 Lacertus 位置
- 切口：Biceps tendon 下方 1–2 cm 偏 ulnar
Ultrasound 步驟
- 橫切顯示 BT、LF、MN、PT
- 內側 in-plane 進針至 LF 下方
- Hydrodissection 分離神經與筋膜層
- 使用 Miniknife 沿 LF 釋放，方向為往 distal ulnar 走，大約是前臂中線
- 術中確認 Median nerve 滑動恢復
🔹 六、術後照護（Post-Operative Care）
- ✅ Immediate mobilization 立即活動
- ✅ 1 week dress 僅需一週敷料
- ✅ No limitation 無功能限制
- ✅ Immediate result 術中即可確認改善
病人術後可即刻手指與前臂活動，無需固定。
🔹 七、Tips and Tricks（術者要點）
- ⚠️ Never go lateral：進針勿過度偏外，以免誤傷血管
- ⚠️ During landmark scan：釋放探頭壓力以辨識表層靜脈
- ⚠️ Be careful of anatomical variation：部分病人存在 superficial artery 變異，進針前須確認
🔹 八、臨床重點摘要
| 項目 | 重點說明 |
|---|---|
| 壓迫來源 | Lacertus fibrosus 下方 Median nerve 受壓 |
| 常見症狀 | 手部無力、疲勞、前臂疼痛 |
| 關鍵測試 | Hagert Triad、LAT、Notch sign |
| 診斷工具 | Ultrasound > MRI ≫ EMG |
| 治療流程 | 保守 → 注射 → WALANT 釋放 |
| 手術重點 | in-plane 釋放、Hydrodissection 保護神經 |
| 術後原則 | 早期活動、短期復健、立即成效 |
🔹 一、解剖與病理學（Regional Anatomy & Pathophysiology）
第一伸肌腱室（1st Extensor Compartment）
- APL（Abductor Pollicis Longus）常 ≥ 2 條
- EPB（Extensor Pollicis Brevis）通常 1 條
- SRN（Superficial Radial Nerve）緊貼 APL 外側
- 橈動脈／頭靜脈在前內側
- 內部隔板（septa）約 50%，將 APL/EPB 分兩室，是治療復發關鍵因素
🔹 二、聲波解剖與掃描策略（Ultrasound Sonoanatomy）
1️⃣ 掃描三重點
| 項目 | 重點 |
|---|---|
| 肌腱數量 | APL ≥ 2 條、EPB 1 條 |
| 是否有隔板 | 若分兩室需分別評估與處理 |
| SRN 位置 | 常與 APL 重疊或貼附，是最需警覺結構 |
2️⃣ SRN 三段掃描法
步驟 1 — 肘部：
探頭放於肘外側皺褶，橈神經位於 BR 與 Brachialis 間，SRN 自橈神經內側分出。
步驟 2 — 前臂中段：
mid-prone 位，SRN 位於 BR 下方、起初貼橈動脈背側，遠端 1/3 處漸離。
步驟 3 — 遠端前臂／手腕：
SRN 穿出 antebrachial fascia，行於 ECRL 與 BR 肌腱間，是 Wartenberg's syndrome 高危區；需高頻＋Doppler 辨識。
3️⃣ 掃描方式與正常影像
- 短軸：橈骨莖突層面 → 數肌腱、找隔板、定位 SRN
- 長軸：沿 APL/EPB 掃描 → 確認隔板是否貫穿
- Color Doppler：觀察滑膜血流、橈動脈、神經走向
- 正常 US 特徵：肌腱高迴音＋纖維紋理；薄低迴音腱鞘；高迴音支持帶；SRN 為細蜂巢狀條帶
🔹 三、超音波診斷重點（Diagnostic Features）
- 典型影像：支持帶增厚 ＋ 鞘內無迴音液體 ＋ 肌腱輕度低迴音
- 核心徵象：可見 APL/EPB 之間明確 septa
- 量化指標：支持帶厚 1.4–1.7 mm（治後變薄）
- 陷阱：APL 多條呈「蓮藕狀」，勿誤判撕裂（Boon AJR 2015）
🔹 四、超音波導引介入（US-guided Interventions）
1️⃣ 類固醇 ＋ 局麻注射
- 短軸下顯示 APL、EPB、隔板、SRN
- 雙室各打；單室僅針對症狀腔
- 配方：1 mL Methylpred + 1 mL 2% Lidocaine
- 命中率：US 第一室 100%、EPB 96%、盲打 7%
- 建議：由背側或 EPB 側入針，避開 SRN
2️⃣ 隔室靶向策略
- 兩室皆發炎 → 雙室注射
- 單室病灶 → 單室注射
3️⃣ 經皮釋放（Percutaneous Release）
- 適應：多次注射無效、有 septa、不願開刀
- 技術：US 定位 SRN → 刀片針或針刀切開 retinaculum/septum
- 成功率：80–90%，神經血管傷害極低
4️⃣ 進階：類固醇後 HA 補注
RCT 顯示低分子 HA 延遲注射可減少復發、改善長期功能。
🔹 五、安全與陷阱（Safety & Pitfalls）
- ⚠️ SRN 極近 → 高頻 ＋ Doppler 必找
- ⚠️ 確認是否多隔室
- ⚠️ 體積不宜過大
- ⚠️ APL 多條非撕裂
- ⚠️ 復發主因：未打 EPB 或 septa 未辨識
🔹 六、US-guided Surgical Release（手術重點）
手術步驟
- US 掃描：確認 APL、EPB、隔板與 SRN
- 皮膚切口：約在 radial styloid 近端 3 cm 小切口
- Antegrade 切開（近端到遠端）：從遠端安全區進針，沿 retinaculum 背側釋放（septum ＋ retinaculum）
- 解剖優勢：相對於傳統大都是 retrograde，使用 antegrade 和治療板機拇指的概念一樣，應該要讓針遠離神經與肌腱交叉的地方，才會更安全
- 影像重點：在 US 畫面上確認刀尖於支持帶層內，避免神經損傷
術後照護（Post-op Protocol）
- 不縫線，居家換藥
- 止痛：Pain killers as needed（避免 NSAID）
- 傷口 48–72 hr 癒合
- 立即可進行 light daily activity
併發症（Personal Series）
| Complication | Rate |
|---|---|
| 第一伸肌腱室輕度壓痛或腫脹 | 5% |
| SRN 領域麻木 | 2% |
| 皮下瘀斑／血腫 | 1% |
🔹 七、Take-Home Message
✅ US-guided release 技術要求高（Technically demanding）
✅ US 掃描關鍵：辨識 SRN 分支與第一腱室解剖
✅ Dorsal release 原則：
- 避免損傷 SRN 外側背側分支
- 預防 palmar subluxation of tendons
🔹 八、總結（Take-Home Integration）
| 階段 | 重點 |
|---|---|
| 診斷 | APL/EPB 分室 ＋ SRN 定位 ＝ 核心影像 |
| 治療 | US 導引精準注射 or Antegrade Release |
| 安全 | 高頻找 SRN、避免外溢 |
| 術後 | 無縫線、快速癒合、低併發 |
🔹 一、流行病學與病理（Epidemiology & Pathology）
- 發生率約 1–3%，好發於反覆腕伸展或旋後動作
- 病灶：ECRB + EDC 共附著處（conjoint tendon）
- 病理：Angiofibroblastic hyperplasia（血管纖維母細胞增生）→ 慢性退化性變化
🔹 二、生理病理（Physiopathology）
ECRB 因以下原因容易產生微損傷與變性：
- 長肌腱、附著面小
- 靠近橈骨頭
- 受力集中
影響動力鏈：ECRB 受損後，EDC 與 ECU 承受代償張力。
🔹 三、臨床診斷（Diagnosis）
主訴
- 外上髁疼痛，放射至前臂外側
測試
- Thomsen Test (+)：抗阻 wrist extension 時疼痛
- Pain after stretch (+)：伸肘＋屈腕誘發痛
區別
- 若痛點在外上髁遠端 4 cm，考慮 Radial tunnel / PIN entrapment
- 長時間 wrist extension 後出現無力感
🔹 四、影像診斷（Imaging）
Ultrasound
- 低迴音、異質性、血流增加
- ECRB 附著處不規則
- 有時伴隨小鈣化或滑膜皺襞肥厚
🔹 五、非手術治療（Non-Surgical Management）
- 活動調整、離心運動
- PRP / Dextrose / HA / Dry needling / ESWT
- 6–12 月無效者考慮手術
🔹 六、超音波導引筋膜鬆解術（US-Guided Superficial Fasciotomy）
"Elongation of fascia to reduce tension of conjoint tendon."
特色與優點
- ✅ 微創、非侵入性
- ✅ 無神經風險
- ✅ 傷口小、美觀佳
- ✅ 功能恢復快
缺點
- ⚠️ 會很明顯摸到一個凹窩，皮下會陷下去（dimpling）
概念
不是切除肌腱，而是延長筋膜（fascia elongation），減低 ECRB/EDC 的張力。
🔹 七、術前準備（Preoperative Setting）
- 麻醉：WALANT 約 40 cc
- 位置：仰躺，手臂放於 arm table
- 器械：Blade、Kelly、KEMIS H3 Knife、超音波探頭（8–16 MHz）
🔹 八、術中超音波定位（Ultrasound Preparation）
- 探頭位置：lateral epicondyle 下方約 2 cm distal
- 影像層：EDC（淺層）、ECRB（深層）、橈骨頭（骨面）
- 掃描方向：transverse view
🔹 九、手術步驟（Surgical Technique）
Step 1️⃣：動態辨識肌腱
在 radial head，其上 supinator muscle level，要求病人主動伸腕與伸指以區分：
- Wrist extension → ECRB
- Finger extension → EDC
相對位置：
- ECRB 通常位於橈側腕伸長肌（ECRL）的下方或深處，並且相對靠近橈骨（Radial side）
- EDC 比較小，像淚滴則位於伸肌群中更靠尺側（Ulnar side）的位置，負責伸展手指
- 兩者中間會有一個 C 型的 septum
Step 2️⃣：Entry Point 選擇
- 使用 16G 針頭 找到最佳進針角度與層次
- 位置：lateral epicondyle 下方約 2 cm distal
- 在 transverse view 下進針，確認 fascia 間平面
Step 3️⃣：皮膚切口與進入路徑
- 小切口（約 3 mm），沿 fascia 平面進入
- 注意保持與筋膜平行，以避免穿透肌腱
Step 4️⃣：Fascia Release
以 Kelly 或 KEMIS H3 Knife 同時鬆解：
- EDC superficial fascia
- ECRB deep fascia
鬆解範圍由近端向遠端進行。
建議使用 Proximal-to-Distal release，可更好控制深度與方向。
Step 5️⃣：即時測試
在 WALANT 下要求病人主動伸腕與伸指：
→ 若疼痛減輕、滑動順暢，即代表鬆解成功
🔹 十、術後照護（Postoperative Protocol）
- 不縫線，僅貼敷
- 48–72 小時內癒合
- 避免 NSAID（以免抑制癒合）
- 可立即輕活動
- 術後併發症低（SRN 麻木 2%、瘀斑 1%、腫脹 5%）
🔹 十一、Key Take-home
✅ US-guided release is TECHNICALLY DEMANDING
🔹 Dorsal Release：避免 lateral dorsal digital branch 損傷、防止掌側脫位
🔹 Proximal → Distal Release：提高控制力與安全性
🔹 十二、Clinical Pearls（臨床重點）
- 動態辨識肌群 是術中最關鍵步驟
- US 實時監控 可確保安全與精確
- WALANT 模式 可即時驗證效果與疼痛改善
🔹 十三、摘要總結（Summary）
| 項目 | 核心重點 |
|---|---|
| 病變核心 | ECRB + EDC tendon degeneration |
| 技術核心 | 動態辨識 + 筋膜延長鬆解 |
| 手術方向 | Proximal → Distal |
| 器械 | 16G 針, Kelly, KEMIS H3 |
| 術後恢復 | 快速，無縫線，立即活動 |
本篇懶人包涵蓋四大手部微創手術技術：
- 尺神經減壓不移位術 — 精準定位 Osborne's fascia，以最小侵襲達成最大減壓
- Lacertus Syndrome 釋放術 — WALANT 技術即時確認療效，快速恢復
- De Quervain 治療 — 從注射到手術，強調 SRN 保護與隔板辨識
- 網球肘筋膜鬆解術 — 動態辨識肌腱，延長筋膜減輕張力
這些技術的共通點：
- ✅ 超音波導引精準定位
- ✅ WALANT 麻醉術中即時驗證
- ✅ 微創傷口快速恢復
- ✅ 早期活動無功能限制
📖 參考文獻
Apard T, Martinel V, Batby G, Draznieks G, Descamps J. Lacertus syndrome: recent advances. Hand Surg Rehabil. 2024 Sep; 43(4): 101738. doi: 10.1016/j.hansur.2024.101738. PMID: 38852811.
Boon AJ, et al. Ultrasound appearance of De Quervain tenosynovitis. Am J Roentgenol. 2015.
IRCAD Taiwan 2025 Workshop Materials — Upper Limb Ultrasound-Guided Surgery
關於作者
沈柏因 醫師
小港醫院 骨科部｜關節鏡專科｜超音波介入治療
專精於手部微創手術、超音波導引介入治療、關節鏡手術
