2025 【肩關節】【關節鏡】肩關節鈣化性肌腱炎治療策略回顧： 從【超音波導引抽吸】、體外震波到關節鏡手術介入【PYSHEN-2025-072】
【2025 肩部鈣化性肌腱炎治療懶人包】
📑 章節目錄
▼肩部鈣化性肌腱炎（Calcific Tendinopathy of the Shoulder）是一種常見且臨床表現高度異質的肩袖肌腱病變。患者可能完全無症狀，只在影像檢查中偶然發現鈣化灶；也可能因急性劇烈疼痛、夜間痛與抬舉困難而就醫。
📊 流行病學數據
- 一般無症狀族群之盛行率：約 2.7–20%
- 在主訴肩痛的族群中：檢出鈣化灶比例可達 約 50%
- 最常見年齡區間：30–50 歲
- 女性發生率約為男性的兩倍
📍 好發位置
- 棘上肌腱（Supraspinatus）為最常受累部位，約佔 63–80%
- 其次為棘下肌腱（Infraspinatus）與肩胛下肌腱（Subscapularis）
- 雙側病灶約見於 10–20% 的患者
💡 危險因子
多項研究指出，糖尿病、甲狀腺功能異常及雌激素代謝相關因素與鈣化性肌腱炎之發生有關。
這些發現提示，疾病的形成可能同時涉及局部生物力學與微血管環境，以及全身性內分泌與代謝狀態。
鈣化性肌腱炎並非單純退化性病變，而是一個相對自限性的動態循環。Uhthoff 和 Loehr 所提出的分期架構，對臨床治療策略選擇具有重要參考價值。
2.1 鈣化前期（Pre-calcific Stage）
🔬 病理變化
- 主要變化為肌腱細胞的 metaplasia（化生）
- 在局部缺氧、反覆微創傷或力學負荷改變下
- Tenocytes（肌腱細胞）轉變為類纖維軟骨細胞
- 形成適合鈣鹽沉積的基質環境
💡 臨床表現
多數患者在此期無明顯症狀
2.2 鈣化期（Calcific Stage）
為臨床介入決策的關鍵階段，可再細分為三個時期：
（1）形成期（Formative Phase）
🔍 病理特徵
- 鈣鹽開始在纖維軟骨基質中沉積
- 鈣化灶質地通常堅硬、粉筆狀（chalk-like）
📸 影像特徵
- X 光：高密度、邊界清晰（常對應 Gärtner Type I）
- 超音波：強回音合併明顯後方聲影（hard calcification）
💡 臨床意義
- 患者症狀可輕微甚至不明顯
- 對針刺抽吸不容易
（2）靜止期（Resting Phase）
- 鈣化灶大小穩定，代謝活性較低
- 疼痛可能輕微或間歇性
- 多數情況可先採保守觀察
（3）吸收期（Resorptive Phase）⭐ 最重要
🎯 病理機制與臨床表現
- 血管侵入鈣化灶周邊
- 巨噬細胞與多核巨細胞開始吞噬鈣質
- 鈣化灶逐漸液化，呈牙膏狀或糊狀（toothpaste-like）
- 肌腱內壓升高與鈣質外洩至滑囊
- 可引起急性劇烈疼痛與夜間痛
📸 影像特徵
- X 光：密度降低、邊界變得模糊（常對應 Gärtner Type III）
- 超音波：回音較不均、shadow 減弱或消失（soft/fluid calcification）
💡 臨床重要性
- 這是病程走向改善的階段
- 但也是患者症狀最劇烈的時間點
- 最可能尋求急診或介入治療
2.3 鈣化後期（Post-calcific Stage）
- 鈣化物被移除後，原本鈣化灶位置由肉芽組織填補
- 隨時間由膠原纖維重塑，肌腱結構可部分恢復
💡 臨床啟示
理解此自然病程有助於避免在可接受症狀下過度介入
影像分類不僅為診斷工具，同時也是治療策略分流的核心。
3.1 X 光：Gärtner 分類
| 類型 | X 光表現 | 常對應階段 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|
| Type I | 高密度、邊界清楚 | 多對應 Formative 硬鈣化 |
抽吸困難 ESWT 可優先考慮 |
| Type II | 邊界或密度介於 I、III 之間 | 過渡型 | 需合併超音波進一步判讀 |
| Type III | 密度較低、邊界模糊、雲霧狀 | 多對應 Resorptive 軟鈣化 |
Barbotage 通常效果較佳 |
3.2 超音波：Bianchi–Martinoli 分類
🔍 硬鈣化（Hard calcification）
- 影像特徵：強回音合併明顯 acoustic shadow
- 質地：偏硬，針刺抽吸困難
- 治療建議：若症狀顯著，可考慮高能量 ESWT 或針刺碎裂
💧 軟/液化鈣化（Soft/Fluid calcification）
- 影像特徵：高或中等回音但後方聲影減弱或消失
- 質地：抽吸時易出現乳白色糊狀物
- 治療建議：為超音波導引 Barbotage 的理想適應症
自 2000 年代起，多篇前瞻性研究與隨訪報告已顯示 ESWT 對肩部鈣化性肌腱炎具有穩定的止痛與功能改善效果，並可促進部分病灶的影像學吸收。
4.1 作用機轉
1️⃣ 機械性效應
震波經過組織時形成微氣泡
氣泡崩解產生高局部剪力，可造成鈣化灶微裂解、碎片化
2️⃣ 血管新生
誘導 VEGF 等生長因子表現
提升局部微血流與組織修復能力
3️⃣ 疼痛調節
利用門控理論與神經傳導調制
達成中短期止痛
4.2 能量密度與治療設計
| 能量密度 | 範圍 | 特性 |
|---|---|---|
| 低能量 | < 0.08 mJ/mm² | 以止痛為主，對鈣化灶體積影響有限 |
| 中等能量 | 0.08–0.28 mJ/mm² | 臨床最常使用，平衡療效與耐受度 |
| 高能量 | > 0.28 mJ/mm² | 有助於促進鈣化灶崩解與吸收 但治療過程疼痛較明顯 |
💡 局部麻醉爭議
目前對「局部麻醉是否影響 ESWT 生物效應」仍有討論
實務上多傾向在患者可耐受範圍內，儘量減少或採較淺層麻醉，以保留神經與組織的反饋機制。
4.3 聚焦式（Focused, F-SWT）與放射式（Radial, R-SWT）
🎯 F-SWT（聚焦式）
- 能量特性：可聚焦於深層病灶
- 峰值壓力：較高，脈衝時間短
- 適應症：深層、偏硬的棘上肌鈣化灶
- 效果：有較佳的崩解與功能改善效果
📡 R-SWT（放射式）
- 能量特性：能量隨深度衰減
- 作用範圍：主要作用於表淺組織
- 優勢：對軟組織疼痛與肌筋膜緊繃緩解效果良好
- 限制：對鈣化灶體積本身的減少較有限
4.4 療效與限制
📊 療效數據
- 鈣化灶完全或明顯吸收率：約 30–70%
- 多數研究顯示，ESWT 在 3–6 個月內能提供顯著疼痛改善與功能提升
⚠️ 限制
對於以下情況，單純 ESWT 反應較差：
- 直徑 > 1–1.5 cm 的大型病灶
- 病程 > 10 個月 之頑固病灶
需要考慮與其他治療（Barbotage 或手術）搭配或轉介
隨著超音波導引介入技術成熟，UGN/Barbotage 已成為介於保守治療與手術之間的重要選擇，特別適用於吸收期、軟鈣化病灶。
5.1 作用機轉
1️⃣ 物理性減壓
將糊狀鈣化及液體抽出
可迅速降低肌腱內壓，改善急性疼痛
2️⃣ 移除發炎介質
抽吸與灌洗可部分移除鈣質與發炎滲出物
減少化學性刺激與滑囊發炎
3️⃣ 針刺刺激
對無法抽出的硬鈣化，針刺碎裂可增加裂隙
促進後續自然吸收
5.2 技術細節：單針與雙針
共通步驟
- 在無菌環境與超音波導引下
- 使用 18–22G 針進入鈣化灶
- 注入生理食鹽水反覆沖洗與抽吸
- 視情況於肩峰下滑囊內注射適量皮質類固醇，以降低術後急性滑囊炎風險
📌 單針技術（Single-needle）
- 方式：同一針負責注入與抽吸
- 優點：操作較簡單、針道較少
- 缺點：對黏稠且壓力較高的病灶，針腔較易堵塞
📌 雙針技術（Double-needle）
- 方式：一針持續注入生理食鹽水，另一針持續抽吸
- 優點：形成封閉的 lavage circuit，對體積較大、糊狀鈣化清除較徹底
- 適應症：尤其適用於 > 1–1.5 cm 的軟鈣化病灶
- 要求：操作需較高的超音波介入熟練度
5.3 療效與 ESWT、手術之比較
📊 影像學鈣化清除率
- 關節鏡手術：接近 100%
- UGN：約 60–80%（依病灶型態與追蹤時間）
- ESWT：約 40–60%
💡 臨床預後趨勢
- 短期疼痛與功能改善（< 3 個月）：UGN 由於兼具減壓與類固醇抗發炎效果，症狀改善往往快於單純 ESWT
- 中期預後（6–12 個月）：多數研究顯示，UGN 與關節鏡手術在一年左右的功能評分上差異不大，兩者多優於單純 ESWT
5.4 適應症與限制
較適合 UGN 的情境
✅ 理想適應症
- 超音波顯示軟或液化鈣化，多對應 Gärtner Type II–III
- 病灶直徑約 > 1 cm，體積較大且呈糊狀
- 症狀劇烈或夜間痛明顯，影響生活品質
- 患者希望透過單次微創介入獲得較快改善，且可接受針刺程序
需謹慎使用的情境
⚠️ 硬鈣化（Gärtner Type I）
- 抽吸困難，針刺過程疼痛且效果不一定優於 ESWT
- 對於小而硬的慢性病灶，F-SWT 可能是較合適的非侵入性選項
⚠️ 類固醇效應與復發
若術後症狀短期改善，但 3–6 個月影像顯示鈣化灶仍無明顯變化，且疼痛再度出現，需考慮：
- 是否避免反覆類固醇注射
- 是否轉向 ESWT 或進一步評估關節鏡手術
⚠️ 巨大硬鈣化與病程漫長者
體積大、質地堅硬且存在時間長，UGN 與 ESWT 成功率均有限
在此類患者中，直接規劃關節鏡鈣化清除與必要時的肌腱修補，可能在療效與時間成本上較為合適。
5.5 併發症與術後復健
⚠️ 常見併發症
- 急性鈣化性滑囊炎（術後 24–48 小時內疼痛一度加劇）
- 少數：感染、局部皮下瘀血、輕微肌腱損傷等
📅 術後復健建議
- 0–2 週：避免提重與高舉，維持溫和日常活動
- 2–6 週：逐漸恢復活動度，重視肩胛胸廓節律
- 6 週後：視症狀加入旋轉肌袖與肩胛穩定肌強化
雖然 ESWT 與 UGN 已大幅減少手術需求，但關節鏡手術在某些頑固病例中仍扮演重要角色。
6.1 手術適應症
🎯 關節鏡手術適應症
- 保守治療、ESWT、UGN 經 約 6 個月 仍無足夠改善
- 鈣化灶體積較大（如 > 1.5 cm）、多發或影響肩袖完整性
- 合併全層或部分厚度肩袖撕裂、盂唇病變等關節內病理
- 症狀持續明顯干擾睡眠與日常活動，且患者有手術意願
6.2 技術演進與手術策略
📌 早期觀念
單純鈣化灶切除
📌 現代觀念
更重視鈣化移除後肌腱缺損的處理
若缺損直徑 > 1 cm 或厚度超過約 50%，多數作者傾向進行 side-to-side 或 anchor 輔助修補，以維護肌腱力學完整性
💡 肩峰成形術（Acromioplasty）是否必要？
最新綜論指出，除非有明確肩峰下撞擊證據，單純鈣化清除與清除合併減壓在臨床結果上差異不大
因此，肩峰磨除不再被視為必然步驟
6.3 預後與風險
✅ 預後
- 鈣化灶清除率接近 100%，復發率低
- 若合併修補，術後需要肩關節吊帶保護 4–6 週
- 完整功能恢復可需 3–6 個月
⚠️ 可能併發症
- 沾黏性關節囊炎（發生率略高於一般肩袖手術）
- 感染
- 神經血管損傷等
文獻與部分 AI 預測模型提出數個影響治療反應的重要因子：
📏 病灶大小
直徑 > 10–11 mm
是保守治療與 ESWT 失敗的風險指標之一
⏱️ 症狀持續時間
症狀持續超過 約 10 個月
ESWT 反應率下降，可能與病灶已進入穩定期或周邊組織纖維化有關
📸 影像型態
- Gärtner Type I：硬鈣化 → UGN 抽吸困難，ESWT 或手術較具優勢
- Gärtner Type III / 軟鈣化：UGN/barbotage 是相對合適選擇
| 特徵 | 體外震波療法 (ESWT) |
超音波導引灌洗術 (UGN / Barbotage) |
關節鏡手術 (Arthroscopy) |
|---|---|---|---|
| 侵入性 | 非侵入性 | 微創（針刺） | 侵入性手術 |
| 麻醉需求 | 通常不需或僅局部表面麻醉 | 局部麻醉 | 多為全身或神經阻斷麻醉 |
| 主要作用機轉 | 機械震盪、空穴效應、血管新生、神經調制 | 機械抽吸、減壓、針刺碎裂 | 直視下清除鈣化 ± 肌腱修補 |
| 最佳適應症 | 慢性期、小～中型、硬鈣化 | 吸收期、軟/液化鈣化、大體積病灶 | 頑固病例、大型硬鈣化、合併撕裂 |
| 鈣化清除率 | 約 30–60% | 約 60–80% | 接近 100% |
| 疼痛改善起效 | 漸進（數週） | 相對快速（數日～數週） | 明顯但需考慮術後疼痛與復健期 |
| 恢復時間 | 短，幾乎無功能限制 | 短～中等（依病灶與疼痛） | 中～長期（3–6 個月較完整恢復） |
| 主要風險 | 局部疼痛、皮下瘀血 | 急性滑囊炎、感染機率低 | 沾黏性關節囊炎、感染、神經血管損傷等 |
| 成本與資源 | 中等，多次療程 | 中等，多為單次治療 | 較高，需手術室與麻醉 |
💡 參數調整原則
- 能量密度與脈衝數需依照病灶位置、深度與患者耐受度個別調整
- 一般以每週一次，連續 3–5 週作為常見療程
🎯 目標：功能與疼痛改善
中高能量 ESWT 搭配復健治療常有良好結果
🎯 目標：鈣化影像完全消失
需評估是否合併或轉向 Barbotage 或手術
不論採 ESWT、UGN 或手術，復健策略皆應在「避免過度刺激」與「預防僵硬」之間取得平衡。
💫 ESWT 後
- 一般不需特別限制活動
- 可避免當天過度使用患側肩關節
- 搭配拉伸與肌力訓練有助功能恢復
💉 UGN 後
- 0–2 週：減少重複過頭活動與提重，維持輕度日常使用
- 2–6 週：逐步增加 ROM 訓練，重視肩胛胸廓控制
- 6 週後：視症狀加入旋轉肌袖與肩胛穩定肌的肌力訓練
🔧 關節鏡術後
- 若有修補：依修補範圍與張力決定制動時間，多數需吊帶 4–6 週
- 早期：建議安全範圍內被動活動（如鐘擺運動），以降低沾黏風險
- 之後：逐漸進展至主動活動與肌力訓練
11. 總結與未來展望
肩部鈣化性肌腱炎的治療已從單一手術思維，發展為依病程、影像型態與患者需求量身調整的階梯式管理模式：
💫 ESWT（體外震波療法）
提供了相對安全、非侵入性的中介選項，對慢性、硬鈣化病灶之疼痛與功能改善具有實證支持。
💉 UGN / Barbotage（超音波導引灌洗術）
對吸收期、軟鈣化且體積較大的病灶，兼具減壓與清除效果，短期症狀改善顯著，且一年預後常接近手術結果。
🔧 關節鏡手術
提供最直接、徹底的鈣化清除與肌腱整合重建方案，適合經多種非手術治療仍症狀顯著的頑固病例。
從影像分類（Gärtner、Bianchi–Martinoli）引導治療選擇，
到個人化療程設計與多模式整合，
為每位肩部鈣化性肌腱炎患者找到最適合的治療路徑。
