2025 【膝關節】TKA【全人工膝關節置換】手術策略懶人包

I. 為何從 MA 走向 KA／FA？（臨床脈絡 vs. 生物力學）

1) MA（Mechanical Alignment）

核心目標：術後 HKA = 0° 中立機械軸

作法：

股骨與脛骨的截骨面均垂直於各自機械軸
以「骨性重建」為優先

優勢：

手術簡單可重複
長期存活率佳（傳統數據支持）
對複雜畸形/韌帶不足較有掌控感

                ⚠️ 侷限：忽略個體原生差異。約 30% 健康男性天生 ≥3° 內翻（Constitutional Varus）；被「矯得太直」會改變 Joint Line Obliquity（JLO）
            

→ 韌帶被迫緊化、需更多 Soft-tissue Release 才能平衡，生物力學改變、部分病患主觀不適。

2) Constitutional/Individualized Alignment（AA／KA／FA）的崛起

                共同精神：尊重原生 JLO 與韌帶張力，把「骨頭要切到哪裡」改成「張力允許下骨頭切到哪裡」
            

CPAK（aHKA + JLO）：

用原生對線與關節線傾斜去分類膝型，預測哪一型用 MA 會改變原生 JLO，誰更適合個體化策略。

                臨床結論：
                MA 仍是複雜畸形與韌帶不足的基石
AA/KA/FA 多用於韌帶完整、期望自然運動學的個案，以提升滿意度與功能

            

II. 四種對線策略

對線策略	思想核心	對線方式	軟組織處理	適用情境
MA	人人中立、矩形間隙	股/脛骨切面 ⟂ 機械軸	常需鬆解（MCL、ITB 等）	關節外畸形、韌帶不穩
AA	回到「輕度外翻」解剖	股骨 +3°、脛骨 −3°（概念）	少量鬆解	經典替代方案
KA	重建病人原生三維	依原生 LDFA/MPTA	幾乎不鬆解	韌帶完整、輕中度畸形
FA	張力導向微調骨切	設定張力與對線邊界	精準、導向式微鬆解	機器人/導航輔助病例

                📌 臨床理解：
                MA = 骨頭導向（先定骨，再讓韌帶配合）
KA/FA = 軟組織導向（先看張力，再決定骨怎麼切）

            

III. MA 的「Gap-Balancing」— 最該熟練的基本功

Step A. 伸直間隙（Extension Gap）

Tibial cut：垂直於脛骨機械軸
Distal femur cut：垂直於股骨機械軸
移除骨贅（Osteophytes） → 重新評估
伸直張力檢查：以張力器看內外側是否對稱、中立
- 過緊側 → 逐層鬆解（先囊、再韌帶；避免一次過量）

目標：矩形、對稱的伸直間隙（中立力線）

Step B. 屈曲間隙（Flexion Gap）

屈膝 90° 以張力器/隔塊評估
外側屈曲緊 → 股骨外旋 ~3°（相對 PCA）
間隙不對稱 → 可調股骨 AP 位置/尺寸/旋轉、脛骨 slope，必要時微鬆解

目標：屈曲與伸直皆為矩形，彼此匹配

                🔎 微訣竅
                內側緊：考慮 superficial MCL 遠端鬆解
外側緊：pie-crusting 外側結構（淺、分散、多次回測）
每解一步必回試：防止過度鬆解造成不穩

            

IV. KA 的「Trapezoidal Gap」— 讓膝蓋像膝蓋

核心概念

                伸直：內外側張力一致
屈曲：內側張力 ≈ 伸直，外側較鬆（形成 Trapezoid），對應 medial pivot 的原生運動學

具體作法

切多少補多少：截骨量 = 軟骨缺損 + 植入物厚度（盡量對稱）
股骨截骨：相對 PCA 0°（貼近原生形態）
脛骨截骨：維持個體原生 posterior slope（CR 常 5–7°）
軟組織：盡量不鬆解，保留自然張力

                ⚠️ 注意：極端畸形（如 CPAK Type III/V）：審慎使用；必要時退回調整策略或設邊界（hybrid）
            

                📌 臨床觀感：KA 的膝蓋更自然、步態更貼近本體感，但需要高精度（機器人/PSI/卡尺）確保安全與可重複性
            

V. FA 的「功能對線」— 機器人時代的中間解

目標張力

位置	內外側差異	說明
伸直	0–2 mm	內外側張力幾乎對稱
屈曲	內側 = 伸直外側可鬆 0–3 mm	形成輕微梯形間隙

做法

在不先鬆解的前提下，用導航/機器人根據即時張力微調：

股骨 AP 位移、旋轉
脛骨 slope、內外翻

                對線邊界：例如脛骨內翻 ≤ 3°；超過即改回骨性修正或有限度鬆解
            

                定位：MA 的安全範圍 + KA 的個體化 → FA 折衷出「張力對稱優先」的方案
            

VI. OR 決策表

1) Gap-Balancing 快速處方

問題	立即動作	次要調整
伸直緊、屈曲正常	增 distal femur 切量或伸直囊鬆解	小心不要讓屈曲過鬆
伸直鬆、屈曲正常	減 distal 切量或換厚 insert	同步檢討 tibial cut
屈曲緊、伸直正常	增 posterior condyle 切量（後移/改尺寸）	或增 tibial slope（PS 勿過多）
屈曲鬆、伸直正常	減 posterior 切量（前移/改尺寸）	或降 slope / 厚 insert
外側屈曲緊（± Valgus）	先檢查股骨外旋不足 → 調整	仍緊則外側分層鬆解
內側屈曲緊（CR 常見）	評估 PCL 過緊 → 增 slope	不行就 UC/PS；或有限度內側鬆解
髕骨外偏/tilt	股骨外旋、托盤外移、髕骨內移	同查組件厚度、滑車溝形態

2) Varus / Valgus 鬆解

Varus（內側緊）

移除內側/平台邊緣骨贅 → 回試
後內側囊、半膜肌附著點處理
視需要 sMCL 遠端或 pie-crusting（淺、點狀、每步回測）

Valgus（外側緊）

先確認骨切正確（股骨外旋、脛骨中立/坡度）
分層：ITB → LCL → popliteus（依伸直 vs 屈曲緊度調序）
避免外後側深鬆解；注意腓神經

                ⚠️ 關鍵原則：鬆解要「淺、分散、可逆」，每一步都要回測！
            

VII. 地標與旋轉（避免髕骨問題的關鍵）

股骨旋轉

                金標：TEA（Transepicondylar Axis）為金標
                輔以 Whiteside's line / PCA，多重地標交叉校正

                ⚠️ 警告：外側髁磨損時，單看 PCA 易內旋 → 髕骨外偏、外側屈曲緊
            

脛骨旋轉

Akagi line：確保托盤前緣對稱，避免 maltracking

PS vs CR

類型	Tibial Slope	注意事項
PS	≲3–4°	避免屈曲過鬆與 post-cam impingement
CR	5-7°	注意 PCL 過緊 → 內側屈曲間隙窄；先調 AP/尺寸/旋轉與 slope，不行再 UC/PS

VIII. Cementing & Fixation

準備工作

乾燥/脫脂：高壓沖洗 + 吸乾，利於水泥滲入

操作流程

時機：黏稠期植入
加壓：持續均勻加壓
清除：聚合後清除溢出水泥

                最終檢查清單：
                ✓ 對線正確
✓ 穩定性良好
✓ ROM 充足
✓ 髕骨追蹤正常
✓ 軟組織張力適當

            

IX. 併發症預防與即時處置（你會被問到的）

Stiff knee（早期）

Multimodal pain control + 早期 ROM
必要時 MUA（時機依麻醉與傷口）

Instability

回顧：切量/旋轉/insert 厚度

問題	處理方式
伸直鬆	回填 JL 或厚 insert
屈曲鬆	調 posterior 切量/尺寸或降 slope

Persistent pain

先排除感染：CRP/ESR、aspiration
再看：對線/旋轉、髕股關節

DVT/PE

機械性 + 藥物（Aspirin/DOAC 風險分層）

傷口問題

控制血糖/戒菸
減張縫合
必要時負壓治療

X. ERAS（加速復原）

疼痛控制（Pain Management）

                多模式止痛：
                Acetaminophen + NSAIDs/COX-2
± Gabapentinoids
Peri-articular cocktail 視路徑

            

術後噁心嘔吐（PONV）

Dexamethasone + Ondansetron（依麻醉方式調整）

早期活動

                活動時程：
                當天：坐起/站立
隔天：開始行走
短期目標：早期伸直、屈曲 ≥90°

            

出院衛教

居家照護：

冰敷、抬高
步態訓練

                ⚠️ 警示徵象（立即就醫）：
                發熱（>38.5°C）
傷口紅腫、化膿
呼吸困難、胸痛
單側肢體腫脹

            

XI. 住院醫師考點

                必背重點
               
                股骨旋轉金標：TEA（Transepicondylar Axis）
只看 PCA 的風險：
                        外側髁磨損 → 內旋偏差 → 髕骨外偏/外側屈曲緊

Akagi line：
                        脛骨托盤旋轉定位，保護髕骨軌跡

PS 為何 slope 要小：
                        避免屈曲過鬆與 post-cam impingement

鬆解首步：
                        先骨贅、後韌帶

髕骨外偏三部曲：
                        股骨外旋 + 托盤外移 + 髕骨內移
（並檢討厚度/滑車溝）

XII. 如何把手感練起來

                五大心法
               
                每做一步就回測：
                        檢查間隙、對線、追蹤
防止連鎖錯誤

地標交叉驗證：
                        TEA + Whiteside's line + PCA
不依賴單一地標

先骨後軟組織：
                        鬆解要「淺、分散、可逆」
一步一回測

PS/CR 不是信仰：
                        看 PCL 品質與你要的 gap
靈活選擇

留數據養直覺：
                        記錄：切量、旋轉、slope、insert 厚度
追蹤結果
累積個人學習曲線

💡 最後提醒：

TKA 的藝術在於平衡。無論是 MA、KA 還是 FA，核心都是：給病人一個穩定、舒適、耐用的膝關節。

技術會進步，理念會演變，但對病人最好的，永遠是最重要的。