2025 【肩關節】肩關節【 旋轉肌袖撕裂】治療策略懶人包：臨床決策新思維、術式選擇與重建技巧 【PYSHEN-2025-058】
🔬 沾黏性肩關節囊炎
臨床特徵與流行病學
📊 發病與好發族群
AC 通常是緩慢發作，導致肩部僵硬和失能超過 3 個月。多影響 45-60 歲之間的女性，發病高峰約在 56 歲。
⚡ 典型症狀
- 廣泛且持續性的肩膀疼痛合併僵硬
- 任何活動方向都會痛
- 常在夜間痛醒
- 嚴重影響日常功能（尤其手往背後伸的動作）
🔍 關鍵檢查點：Rotator Interval Stretch
手臂垂放在身體側邊，做 passive external rotation 去拉扯旋轉肌間隔 (rotator interval, RI) 時，病人前側會出現疼痛。
📈 病程結局
如果沒有治療，疼痛會慢慢好轉，但 glenohumeral motion 可能無法完全恢復，在所有活動方向都會有一些限制。
病理生理學與風險因子
🧬 核心機制
AC 的病因尚不完全清楚，但被認為與 炎症細胞激素 (inflammatory cytokines) 的增加有關。
💉 糖尿病
最強的相關因素
- 糖尿病患者：10.8%
- 非糖尿病患者：2.3%
🔬 炎症標誌物
hs-CRP > 1.0 mg/L
是 AC 的獨立相關標記，即使控制了糖尿病、血脂異常和甲狀腺功能等變項後仍然成立
🦠 COVID-19
發生率增加 2.41 倍
並伴隨憂鬱和焦慮患者的風險顯著增加
🔑 其他相關疾病
甲狀腺疾病、高膽固醇血症、心血管疾病、自體免疫疾病、肥胖、缺乏運動
疾病三階段與治療考量
⚠️ 重要提醒：AC 的三階段描述了病程進展，但臨床上各階段重疊性高，因此其在治療決策中的作用有限。
| 階段名稱 | 特徵 | 持續時間 | 治療重點 |
|---|---|---|---|
| Freezing Stage (冰凍前期/疼痛期) |
疼痛逐漸加劇，ROM 慢慢喪失 | 6-9 週 | 疼痛控制 IA 類固醇注射為一線實用選擇 |
| Frozen Stage (冰凍期/僵硬期) |
疼痛較好轉，但活動度嚴重受限，影響日常生活 | 4-6 個月 | 解決僵硬與纖維化 HD |
| Thawing Stage (解凍期) |
ROM 及力量會慢慢恢復到正常或接近正常 | 6個月-2年 | 功能恢復與力量訓練 長期物理治療 |
非手術治療：注射部位比較
💉 IA 皮質類固醇注射
因其快速抗炎作用，仍是早期階段的實用一線選擇
IA vs. SA
關節內 vs. 肩峰下
- 早期 IA 注射帶來更快的疼痛緩解和功能恢復
- 長期 6個月後無顯著差異
RI 注射
Rotator Interval
針對 RI 的注射可能提供更大的早期獲益，尤其是在外展和外旋活動度方面
多部位注射
IA + SA + 喙突下
相較於單一部位，可持續帶來更早、更實質性的改善
🎯 肩胛上神經阻斷 (SSNB)
- SSNB 結合 IA 注射可在早期帶來更即時的疼痛緩解和更明顯的 ROM 改善
- 部分研究顯示，單獨 SSNB 在 12 週時可能提供更持久的止痛效果和更大的功能改善
非手術治療：注射物比較
💊 類固醇劑量與效力
- 低劑量 (20 mg) vs. 高劑量 (40 mg)：提供可比的治療益處
- 低劑量具有降低全身風險的額外優勢，特別是對於糖尿病患者
- 短期作用 低容量類固醇可在 3 個月內改善疼痛和 ROM
- 與安慰劑比較：類固醇注射在 3 個月時改善外旋優於安慰劑
| 治療方式 | 短期效果 | 長期效果 | 適用情境 |
|---|---|---|---|
| HA (玻尿酸) | 類固醇提供更快速的症狀緩解 | HA 具有可比的長期功能結果 | 適用於類固醇禁忌患者 |
| PRP (富血小板血漿) | 類固醇提供更快的緩解 | PRP 在 12-24 週時更優越 | 慢性病例、延長症狀控制 |
| HD (水擴張術) | 與肩部活動度的早期改善有關 | 長期優勢仍不清楚 | 冰凍期、關節活動度受限 |
| Collagenase 注射 | 研究階段 臨床試驗未達預期，伴隨明顯瘀青副作用 | ||
🔬 HD 高滲生理食鹽水
HD 中使用高滲生理食鹽水與生理食鹽水相比，早期結果有所增強
新型治療與手術選項
⚡ ESWT (體外震波治療)
- 在中期隨訪中表現出與類固醇注射相當或更優越的疼痛和功能改善
- 可能直接解決關節囊僵硬問題
- 是冰凍階段的一個有吸引力的選擇
- 對糖尿病患者特別有效
🔪 手術/侵入性治療選項
麻醉下手法鬆解術 (MUA)
Manipulation Under Anesthesia
- 提供更早的功能改善
- 更具成本效益
- 最終功能結果與非手術治療相似
關節鏡下關節囊鬆解術 (ACR)
Arthroscopic Capsular Release
- 改善前屈、外展和外轉等運動範圍
- 12 個月時統計學上有利
- 嚴重不良事件發生率 4%
超音波引導喙肱韌帶切除
新穎微創技術
- 已有前瞻性 RCT 證實療效
- 一年追蹤結果良好
- 需更多研究
⚖️ 麻醉下手法鬆解術 vs. 關節鏡下關節囊鬆解術
UK FROST 試驗發現：
- 關節鏡下關節囊鬆解術在 3 個月時結果較差
- 12 個月時統計學上雖有利於關節鏡下關節囊鬆解術，但未超過最小臨床重要差異
- 患者應了解兩者的風險和益處，因為它們在最終功能結果上可能相似
治療原則與安全性
🎯 個體化治療原則
治療應根據疾病階段和解剖學情況進行個體化
早期 (Freezing Phase)
✓ IA 類固醇 (RI 靶向) 為實用一線選擇
✓ 重點：快速疼痛控制
亞急性/慢性 (Frozen Phase)
✓ HD、PRP、ESWT 等干預措施
✓ 重點：解決纖維化和僵硬問題
✅ 安全性考量
非手術治療通常安全且耐受性良好
- 類固醇注射可能引起輕微和短暫的副作用（例如，注射後疼痛、面部潮紅）
- 對於糖尿病患者，短期血糖升高通常會在幾天內消退
- 建議使用低劑量類固醇以降低全身性風險
📋 臨床決策流程建議
- 確認診斷並排除其他肩部病變
- 評估疾病階段和患者共病症（特別是糖尿病）
- 早期：IA 類固醇注射 + 物理治療
- 慢性/頑固性：考慮 ESWT、PRP 或 HD
- 保守治療失敗：麻醉下手法鬆解術或關節鏡下關節囊鬆解術（充分告知風險）
