五分鐘帶你了解頸因性頭痛 (Cervicogenic Headache, CEH) 2025 頸因性頭痛全方面解析 【PYSHEN-2025-051】
【2025 頸因性頭痛懶人包】
從診斷鑑別到介入性疼痛治療
📑 章節目錄
▼💡 定義
頸因性頭痛 (Cervicogenic Headache, CEH) 是一種次發性頭痛 (Secondary type of HA)。它與我們熟悉的偏頭痛或張力性頭痛不同，其疼痛源自頸部結構。
🔵 頸因性頭痛 (CEH)
- 次發性頭痛
- 疼痛源自頸部結構
- 會因頸部動作誘發
- 通常單側不換邊
🟡 偏頭痛 / 張力性頭痛
- 原發性頭痛
- 疼痛源自神經血管系統
- 不因頸部動作誘發
- 可能換邊
⚠️ 揮鞭式損傷 (Whiplash Injury)
- 高達 72-81% 的患者會出現頸因性頭痛
- 其中約 40% 會轉為慢性
🔍 診斷挑戰
診斷 CEH 具有挑戰性，因為它在臨床上常與偏頭痛 (migraine) 或張力性頭痛 (tension-type headaches) 混淆，需要仔細鑑別。
🩺 鑑別診斷要點
⚠️ 重要提醒
僅靠身體檢查 (PE) 不足以區分 CEH 和偏頭痛！
屈曲旋轉測試 (FRT) 和頸部屈曲力量等物理檢查，只能作為鑑別診斷的輔助參考。
🔄 症狀重疊
CEH 的症狀也與以下疾病重疊：
- 枕骨神經痛 (Occipital Neuralgia)
- 肌筋膜疼痛 (Myofascial Pain)
- C2-3 小面關節痛
- C2-3 椎間盤源性疼痛
📋 臨床症狀
疼痛特徵
- 起始位置：通常從枕下區 (suboccipital) 開始
- 放射區域：可能放射至單側或雙側的顳區、額區或頭頂
- 單側為主：不會在左右兩側之間轉換 (Unilateral HA without Side Shift)
- 機械性誘發：疼痛常由動作誘發
🎯 加重因子
- 長時間的頸部靜止姿勢
- 重複的極限頸部屈曲
- 重複的極限頸部伸展
- 軸向旋轉動作
📊 診斷標準
📘 CEHISG 標準
頸因性頭痛國際研究小組
(Cervicogenic Headache International Study Group)
📗 ICHD-3 標準
國際頭痛學會
(International Headache Society)
💪 物理治療 (Role of PT)
RCTs 指出，物理治療和脊椎手法治療 (SMT) 可能有效，但結果仍需進一步評估。
有較多證據支持其有效性，是物理治療中證據最充足的項目。
有一致的證據表明可以提供一些療效。
- 深層頸部肌肉伸展 (Deep Neck Muscle Stretch)
- 肌筋膜放鬆 (Myofascial Release)：效果尚不一致，但可能有效
🔬 為什麼治療小面關節可能有效？
🧠 神經生理學基礎
頸椎小面關節在疼痛生成中扮演重要角色：
- 含有自由神經末梢和被囊化神經末梢
- 含有 P 物質 (Substance P) 和 CGRP 的神經纖維
📚 小面關節囊感受器
- 低閾值機械感受器：感知正常機械刺激，與本體感覺相關
- 機械敏感性傷害感受器：對有害機械刺激（過度拉伸、擠壓）產生反應
- 靜默型傷害感受器 (Silent Nociceptors)：正常不活躍，但發炎或損傷後閾值降低變得活躍
⚠️ 證據等級
目前小面關節阻斷術 (FJB) 和射頻消融術 (RFA) 的證據仍有限 (Limited Evidence)。
🎯 6.1 C2-3 小面關節
- 神經支配：由 C3 的背神經分支支配
- 最常見的頸因性頭痛病因
⚠️ 注射注意事項：椎動脈！
- 需特別注意患者椎動脈的走向和彎曲程度
- 椎動脈在 C1 與 C2 之間向後走向小面關節外側
- 離注射位置非常接近
📍 椎動脈位置記憶口訣
- 寰枕關節 (A-O Joint)：椎動脈位於內側
- 寰樞關節 (A-A Joint)：椎動脈位於外側
🎯 6.2 C1-2 寰樞關節 (Atlanto-Axial Joint)
- 非典型關節：既非真正的小面關節也非椎間關節
- 主要動作：水平面旋轉，可達 60°
- 特殊解剖：C1-C2 之間沒有椎間盤，也沒有椎間孔
- 神經支配：由 C2 前神經支配
💉 C-arm 透視引導技術要點
AP view (正位)：
- 入針點位於外側 1/3
- 避免傷及內側 C2 DRG
Lat view (側位)：
- 針頭需靠近 C2 齒狀突後方
- 避免超過外側關節線
🎯 6.3 C0-1 寰枕關節 (Atlantooccipital Joint)
⚠️ 技術困難點
- AO 關節位於脊髓前外側而非後外側
- 影像容易受到頭顱遮蔽影響，難以優化
💉 技術要點
- C-arm 需放在同側
- 通常以 25-30 度斜位進行
- 針頭需保持在 AO 關節上側的外側三分之一範圍內
- 避免針尖偏移至內側、外側或下方
- 以防刺入椎動脈或脊髓
⚡ 射頻消融術證據
目前 RFA 和脈衝式 RFA 治療 CEH 的證據有限。
但對於慢性頸痛，使用 RFA 可能有效 (Level II 證據)。
📊 目前最佳證據
目前最佳證據是使用高頻熱凝術治療第三枕神經。
C2 背神經節 (DRG) 脈衝式射頻 (Pulsed RF) 效果看起來不錯。
超音波引導下對異常頭下斜肌 (Obliquus Capitis Inferior Muscle) 進行脈衝式射頻，效果看起來也不錯。
💉 神經阻斷術 (Nerve Block)
✅ 高有效率治療
以下神經阻斷術效果很好，有效率達 75-90% 以上：
- GON (Greater Occipital Nerve) 大枕神經
- LON (Lesser Occipital Nerve) 小枕神經
- ST (Supratrochlear Nerve) 滑車上神經
- SO (Supraorbital Nerve) 眶上神經
Dr. Kenneth Candido 認為效果很好。
冷凍神經阻斷術和類固醇+局部麻醉劑注射也有效。
Ultrasound-guided Interfascial Blocks of the Trapezius Muscle for CEH 也有效。
💊 其他治療
肉毒桿菌素 A 型 (BOTOX)
證據有限
目前沒有明確的臨床證據支持使用肉毒桿菌素 A 型預防慢性張力性頭痛或枕骨神經痛。
頸椎硬膜外類固醇注射 (CESI)
證據有限
儘管缺乏 RCTs，初步證據顯示對有上頸椎神經根刺激證據的患者可能有益。
⚡ 神經刺激治療 (Stimulation)
神經刺激治療的證據目前也有限。
🎯 重點整理
- CEH 是次發性頭痛，疼痛源自頸部結構
→ 與偏頭痛、張力性頭痛不同 - 診斷具挑戰性，僅靠 PE 不足以鑑別
→ FRT 等物理檢查只能作為輔助參考 - C2-3 小面關節是最常見病因 (27-50%)
→ 注射時需特別注意椎動脈走向 - 揮鞭式損傷後 72-81% 會出現 CEH
→ 約 40% 會轉為慢性 - 物理治療中 SMT 證據最充足
→ 運動訓練也有一致證據 - 枕神經阻斷術有效率達 75-90%
→ GON、LON、ST、SO 阻斷術效果好 - RFA 對慢性頸痛可能有效 (Level II)
→ 第三枕神經熱凝術目前證據最佳
📚 核心數字速記
- 0.7-13.8%：CEH 盛行率
- 80%：女性患者比例
- 72-81%：揮鞭式損傷後 CEH 發生率
- 40%：轉為慢性比例
- 27-50%：C2-3 小面關節佔 CEH 比例
- 16%：C1-2 關節佔 CEH 比例
- 60°：C1-2 關節水平旋轉角度
- 25-30°：C0-1 注射斜位角度
- 75-90%：枕神經阻斷術有效率
