2025【肩關節】【射頻消融術】治療【肩膀關節炎】【高雄市立小港醫院】經驗分享 【PYSHEN-2025-043】
【2025 肩部射頻消融術懶人包】
肩部骨關節炎介入性疼痛治療
📑 章節目錄
▼🎯 1.1 目標神經選擇
💡 核心概念
目標是消融傳遞疼痛信號的感覺神經分支，同時盡可能保留運動功能。
🔵 主要目標神經
- 肩胛上神經 (Suprascapular Nerve, SSN)：支配肩部約 70% 的感覺，最常被針對
- 腋神經 (Axillary Nerve)：根據疼痛部位考慮
- 肩胛下神經分支 (Nerve to Subscapularis)
- 胸外側神經 (Lateral Pectoral Nerve)
📊 SSN 支配範圍
肩胛上神經支配肩部約 70% 的感覺，是肩部 RFA 最主要的目標神經。
⚡ 1.2 感覺與運動測試 (Motor Testing)
⚠️ 測試目的
確保針頭位置不會影響主要的運動神經，避免刺激到旋轉袖肌肉、三角肌、小圓肌或肱三頭肌等主要運動肌肉。
| 測試類型 | 電壓 | 頻率 | 目的 |
|---|---|---|---|
| 運動測試 | < 2V | 2 Hz | 觀察肌肉收縮，避免運動神經損傷 |
| 感覺測試 | 運動測試的一半 | 50 Hz | 確認感覺神經位置 |
💡 臨床提示
輕微的局部抽搐可能是可接受的，但明顯的肌肉收縮需要調整針頭位置。
🔥 1.3 射頻能量參數
🔴 傳統 RFA (Conventional)
- 溫度：80-90°C
- 時間：1.5-2.5 分鐘
- 機制：熱損傷阻斷疼痛信號
🟡 脈衝式 PRF (Pulsed RF)
- 溫度：42°C
- 機制：調節疼痛信號傳遞
- 優點：不造成嚴重神經損傷
在進行 RFA 之前，在針頭周圍注射少量局部麻醉劑 1-1.5 ml。
📍 多個消融點
為了更有效地阻斷疼痛，可能在同一目標神經附近進行多個消融點。
🛏️ 2.1 患者擺位
趴臥姿勢（傳統）
適用：後側入路（SSN、腋神經）
缺點：
- 做前面時需要人力幫忙重新擺位
- Lat view 時兩隻肩膀會重疊
- 影像很難看得清楚
半側躺（45-60°）⭐ 推薦
優點：避免需要人力重新擺位
缺點：
- 病人背後支撐不夠會動
- 需用自帶黏性的無菌單
- 操作不符合人體工學
🩺 臨床經驗
解決方法：打針時需要另一隻手穩定 scapula（counter force）。
📷 2.2 影像優化：Grashey View / AP View
優化方法
- 將患者手術側上臂貼緊身體一側
- 需要外轉肱骨以獲得最佳 AP 影像
💉 2.3 針的選擇
📋 建議步驟
注射造影劑以確認排除血管內或關節內攝取（非必須，通常建議）。
🎯 3.1 肩胛上神經 (Suprascapular Nerve) Target
Target 1 肩關節後骨緣，旋後切跡外側上方
Posterior osseous rim of glenoid fossa, lateral and superior to spinoglenoid notch
通常肩胛上神經的第一個消融目標位於此處
Target 2 肩關節後骨緣，旋後切跡外側下方
Posterior osseous rim of glenoid fossa, lateral and inferior to spinoglenoid notch
第二個消融目標位於第一個目標下方 3-4 mm 處
Target 3 旋後切跡外側
Lateral to spinoglenoid notch
解剖學研究定義的消融安全區，感覺性關節分支的最佳目標
Target 4 肩胛上切跡與旋後切跡之間的中點
Midway between suprascapular notch and spinoglenoid notch
🩺 臨床經驗（李維軒學長）
用來消融肩胛上神經的外側幹：
- 可能保留肩胛上肌的功能
- 但會影響棘下肌的功能
🎯 3.2 腋神經關節支 Target
傳統位置 大結節下方 3-4 mm
- 大結節最下及最外側邊緣的下方
- 結節開始變細成肱骨的位置
- 保持在最外側邊緣
關節囊 肩肱關節囊
腋神經的關節支支配範圍：
- 後囊：所有六項研究中都被發現有腋神經支配
- 前囊下部：四項研究中被描述為接收腋神經支配
🩺 臨床經驗
除了傳統 landing position，我選擇在 humerus shaft 內側緣下部區域後囊做 RFA。
🎯 3.3 胸外側神經 (Lateral Pectoral Nerve) Target
Target 喙突的淺表中心點
Superficial midpoint of the coracoid process
喙突的上表面是靶向胸外側神經關節支的解剖標誌。這些關節支走行於喙突上方和肩峰鎖骨韌帶上方，支配肩肱關節囊。
🎯 3.4 肩胛下肌神經關節支 Target
Target 肩關節前上頸部
Superior-anterior-lateral aspect of the neck of the glenoid
這比喙突靶點深約 1-1.5 公分。
📊 文獻證據
RFA 對於肩部骨關節炎 (Shoulder OA) 可能具有一定的療效。
📈 疼痛緩解
📚 NRSI 統合分析結果
- 術後 1 個月：VAS MD = -3.83（95% CI -4.52 to -3.15）
- 術後 6 個月：VAS MD = -4.40（95% CI -8.71 to -0.09）
📋 RCT 研究
針對 12 名患者進行 SSN 脈衝式射頻消融 (PRF) 後，平均 VAS 在 1 個月、3 個月和 6 個月均有所下降。
🔬 與其他治療比較
Cooled RFA（多神經）
影像導引下的腋神經、胸外側神經和 SSN 的冷卻式 RFA
結果：術後 6 個月 VAS 改善，是有前景的替代治療方法
超音波導引 SSN Cooled RFA
對於肩部 OA 引起的慢性肩痛
結果：安全有效，術後 24 小時和 2 週 VAS 均下降
📝 術後建議
- 建議進行物理治療和被動關節活動
- 之後再開始主動關節活動
- 疼痛緩解可能需要 2-4 週時間
- 術後初期可能會有短暫的疼痛加重
⚠️ 併發症概述
肩部 RFA 的併發症通常較為少見且輕微，但仍可能發生。
📋 常見併發症
🚨 嚴重併發症（少見）
🛡️ 預防措施
- 術前仔細評估患者狀況
- 權衡利弊，告知患者可能風險
- 術中進行運動測試等步驟
- 使用影像引導確保針頭位置正確
🎯 重點整理
- SSN 支配肩部 70% 感覺
→ 是肩部 RFA 最主要的目標神經 - 運動測試電壓 < 2V (2Hz)
→ 感覺測試用一半電壓，確保不傷及運動神經 - 傳統 RFA：80-90°C，1.5-2.5 分鐘
→ PRF：42°C，調節疼痛信號而非熱損傷 - 半側躺 45-60° 可避免重新擺位
→ 但需另一隻手穩定 scapula（counter force） - SSN 有 4 個 Target 位置
→ 以 spinoglenoid notch 為主要地標 - 腋神經後囊支配最穩定
→ 六項研究皆證實 - 肩部 OA：術後 1 個月 VAS 改善約 -3.8
→ 疼痛緩解可能需 2-4 週
📚 核心數字速記
- 70%：SSN 支配肩部感覺比例
- < 2V, 2Hz：運動測試參數
- 80-90°C：傳統 RFA 溫度
- 42°C：PRF 溫度
- 1.5-2.5 分鐘：RFA 時間
- 1-1.5 ml：局麻劑量
- 3-4 mm：Target 2 與 Target 1 間距
- 45-60°：半側躺擺位角度
- -3.83：術後 1 個月 VAS 改善值
- 2-4 週：疼痛緩解所需時間
