關於經【腕關節鏡】切除手腕【腱鞘囊腫】的注意事項：骨科醫師心得分享 【PYSHEN-2025-041】
【2025 背側腕關節囊腫】
臨床評估、關鍵解剖與關節鏡手術技巧
📑 章節目錄
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1. 背側腕關節囊腫的病理概念
1.1 成因（Pathogenesis）
腱鞘囊腫（ganglion cyst）並非單純的「關節液疝氣」，主因多與結締組織退變相關。
🔬 病理機制
- 滑膜突出假說：關節囊薄弱處外突
- 慢性刺激：重複使用導致組織變化
- 結締組織退化：形成黏液性空腔（mucoid degeneration）
- 黏液樣退變：內容物呈半固態、難以抽吸
- 創傷或關節炎：造成的組織變化
💡 臨床意義
理解囊腫為退變性病變而非單純的液體積聚，解釋了為何單純抽吸治療的復發率極高。
1.2 黏液樣退變的可能方向
📍 內側方向
突入 midcarpal joint（中腕關節）
形成關節內的滑膜隆起（synovial bulge）
📍 外側方向
經蒂穿過 DIC 或 RLTL
- 下行至背側骨間韌帶下方
- 延伸至 radiocarpal joint 邊緣
2. 解剖核心：Dorsal SL Complex（三層複合體）
背側腕囊腫的關鍵病理解剖位置為 Dorsal Scapholunate Complex，理解此結構是成功手術的基礎。
2.1 三層複合體結構
🦴 三層構造（由深至淺）
- SL ligament（舟月韌帶）－背側段
- DIC ligament（dorsal intercarpal ligament，背側腕間韌帶）
- DCSS（dorsal capsulo-scapholunate septum，背側關節囊-舟月隔膜）
🎯 DCSS 的關鍵角色
- 為 SL 與 DIC 的連接結構
- 負責維持舟月間隙穩定
- 多數囊腫的黏液性退變起源於此層
2.2 囊腫來源定位特性
🔍 組織學定位
- 屬於 Intracapsular（囊內）
- 但為 Extrasynovial（滑膜外）
這解釋了為何囊腫位於關節囊內，但不在滑膜腔內
📌 囊腫蒂部（Pedicle）常見來源
- DIC 下方（最常見）
- 向橈側延伸
手術時需特別注意此區域的完整清除
3. 腱鞘囊腫的常見位置與形態
3.1 常見位置分布
| 位置 | 發生率 | 特徵 |
|---|---|---|
| 手腕背側 | ~70% | 位於 DIC 前方，靠近 radiocarpal joint 最典型位置 |
| 掌側 | ~20% | 常位於橈動脈旁 |
| 其他部位 | ~10% | DIP、踝關節等 |
📍 背側囊腫的精確定位
- Midcarpal joint 前方（最經典位置）
- 側方變異位置，但層面固定
3.2 囊腫形態分類
1️⃣ Sessile（扁平型）
- 囊腫基底寬闊
- 緊貼關節囊
- 較適合關節鏡手術
- 術中視野較佳
2️⃣ Pedunculated（蒂狀型）
- 有明顯蒂部連接
- 囊腫遠離關節囊
- 鏡下較難完整視野
- 較不易安全切除
⚠️ 蒂狀型的手術風險
蒂狀型囊腫因距離遠、視野差，使用 shaver 時有誤傷肌腱的風險，不建議採用關節鏡處理。
4. 手術適應症（以小港醫院骨科為例）
🎯 關節鏡手術的適應條件
- 背側腕囊腫尺寸 ≥ 1.5 cm
- 伴隨腕痛或 SL ligament injury
- 扁平型（Sessile）囊腫較適合關節鏡處理
⚠️ 不建議關節鏡的情況
蒂狀型（Pedunculated）囊腫：
- 距離遠、視野差
- 使用 shaver 有誤傷肌腱風險
- 建議採用開放手術
💡 術前評估要點
- 影像評估：超音波或 MRI 確認囊腫大小與形態
- 理學檢查：Watson test 評估 SL 穩定性
- X 光檢查：排除其他骨性病變
5. 背側腕囊腫關節鏡手術：技術重點與流程
此手術外觀簡單，但實際上高度依賴解剖理解，需避免多項風險。
5.1 術前準備
🔧 手術設置
- 牽引設置：掛牽引 5–7 kg（11–15.4 lb），擴張中腕空間
- 麻醉方式：
- 部分醫師使用局麻（PSLA），且不使用止血帶
- 筆者偏好全麻（操作時間與空間更充裕）
5.2 關節內階段（Intra-articular Phase）
A. MCU Portal（尺側中腕入口）
🔍 鏡頭入口設置
- 作為鏡頭入口
- 朝橈側可見 synovial bulge（滑膜隆起）
- 代表囊腫向內形成的「疝氣樣隆起」
B. MCR Portal（橈側中腕入口）
🔧 工作入口操作
- 作為工作入口
- Transcystic technique：器械直接穿過囊腫進入關節
- 移除 synovial bulge
⚠️ 避免電燒
手腕空間狹窄，電燒易造成：
- 關節軟骨熱傷害
- 伸肌腱燙傷（尤其 EDC/EIP）
建議使用機械性切除（shaver）而非電燒
5.3 關節外階段（Extra-articular Phase）
📋 操作流程
- 1Scope 退出關節囊至皮下（MCR portal）
- 2Shaver 於囊外操作
- 3自上而下均勻打薄囊壁
- 4終點：可清楚看見伸肌腱的裸露面
💡 操作技巧
- 採用漸進式（incremental）切削策略
- 不要一次切太深，避免傷及肌腱
- 持續確認解剖層次
6. 手術陷阱與併發症預防
6.1 伸肌腱損傷（最常見風險）
⚠️ 高風險情境
- 囊壁厚、視野不佳時最危險
- EDC、EIP 緊鄰囊腫
- 過度積極的切除
🛡️ 預防策略
- 採用「漸進式（incremental）切削」策略
- 頻繁確認解剖層次
- 看到肌腱即停止
- 避免使用電燒
6.2 次發性舟月不穩（SL Instability）
💡 重要觀念
若病人術前已有 SL instability：
- 單純囊腫切除常導致高復發率
- 術後疼痛不易改善
- 可能需要合併 SL 韌帶修補
💡 術前評估
- Watson test：評估 SL 穩定性
- X-ray stress view：確認韌帶狀態
- 若有不穩，需與病人討論合併韌帶處理
6.3 復發率
📊 文獻數據
關節鏡囊腫切除的復發率約 11%
💡 術前溝通要點
術前需明確與病人溝通：
- 優點：傷口小、復原快
- 限制：無法保證完全不復發
- 復發時可考慮再次手術或開放手術
7. 常用 Portals 建立原則
7.1 Radiocarpal Portals
📍 1-2 Portal（靠近 ECRL）
- 注意事項：
- 避免傷及 radial artery
- 避免傷及 SRN（橈神經淺支）
- 建議：靠近 ECRL，但保持在 EPL 的橈側
📍 6R Portal（ECU 的橈側）
- 注意事項：
- 注意 DSBUN（尺神經背支）
- 注意 TFCC
- 警訊：太靠尺側可能誤入 DRUJ 下方
7.2 Midcarpal Portals（最關鍵）
🎯 安全建立技巧
搭配 18G 針與迷你 C-arm 定位更安全
📍 MCU（尺側中腕入口）
- 位置：crucifixion fossa（十字窩）
- 建議：先建立 MCU
- 作為鏡頭入口
📍 MCR（橈側中腕入口）
- 位置：3-4 portal 遠端 1 cm
- 解剖：scaphoid–capitate 間隙狹窄
- 技巧：MCU 建立後由內向外找 MCR 更穩妥
💡 Portal 建立順序建議
- 先建立 MCU（較容易定位）
- 置入鏡頭，確認關節內解剖
- 由內向外尋找 MCR 的最佳位置
- 使用 18G 針先定位，確認無誤後建立 portal
📌 手術成功的關鍵要素
🔬 解剖理解層面
- 深入理解 Dorsal SL Complex 三層結構
- 認識 DCSS 作為囊腫起源的關鍵地位
- 掌握囊腫蒂部位於 DIC 下方的特性
🎯 適應症選擇層面
- 扁平型囊腫較適合關節鏡處理
- 蒂狀型囊腫建議開放手術
- 術前評估 SL 穩定性，必要時合併處理
🔧 手術技巧層面
- 採用漸進式切削策略，避免伸肌腱損傷
- 避免電燒，減少熱傷害風險
- 正確建立 MCU/MCR portals，善用影像輔助
💬 溝通與期望管理層面
- 術前明確告知復發率約 11%
- 強調關節鏡的優點（傷口小、恢復快）與限制
- 若有 SL 不穩，討論可能需要額外處理
從精準的解剖理解、適當的病例選擇，
到細膩的手術技巧與充分的溝通，
為每位腕部囊腫患者提供最安全有效的治療。
