關於【骨科手術】【骨科止血用藥】【骨科自費止血醫材】你可能有興趣的事 【PYSHEN-2025-029】
🩸 骨科手術止血完整指南
常見出血情境與止血武器盤點
🩸 一、骨科手術常見出血情境
▐ Circumflex Femoral Artery（股迴旋動脈）
解剖構造介紹：
股迴旋動脈分為內側股迴旋動脈（Medial Circumflex Femoral Artery）和外側股迴旋動脈（Lateral Circumflex Femoral Artery）。
- 內側股迴旋動脈主要供應股骨頭和頸部的血液
- 外側股迴旋動脈的上升分支（Ascending Branches）在 DAA（Direct Anterior Approach）進行全髖關節置換術時會被顯露出來
- 這些血管位於闊筋膜張肌（TFL）的深筋膜層下方
- 通常由一束長度不一的血管組成，在切口中可見
▐ Femoral Perforator（股動脈穿支血管）
解剖構造介紹：
股動脈穿支血管是從股深動脈（Deep Femoral Artery）分支出來，穿過肌肉組織供應皮膚的血管。
- 每條腿的穿支血管數量：2-7 條
- 最常見 3-4 條穿支血管：約佔 68%
- 5 條穿支血管：21%
- 少數情況可能有 6-7 條
- 每條穿支動脈通常伴有兩條靜脈
These vessels perforate the lateral intermuscular septum from the posterior side and run anteriorly, remaining closely applied to the femoral shaft.
容易在 Femoral Shaft ORIF 時傷到，增加手術過程中損傷血管的風險。
▐ Knee Genicular Artery（膝生髓動脈）
解剖構造介紹：
膝關節的血液供應主要來自八條動脈：
降支股動脈（DGA）分支模式
| 分支模式 | 比例 | 說明 |
|---|---|---|
| 兩支分支 | 77% | 淺支供應膝上內側軟組織和肌肉，深支供應膝內側關節 |
| 單一動脈無分支 | 17% | - |
| 細小動脈 | 5% | - |
| 缺如 | 1% | - |
上生髓動脈分支模式
| 分支模式 | 比例 |
|---|---|
| SLGA 和 MGA 共同起源 | 56.1% |
| SLGA、SMGA 和 MGA 獨立起源 | 21.9% |
| SLGA、SMGA 和 MGA 三叉分支 | 15.6% |
| SMGA 和 MGA 共同起源 | 5.9% |
- 下生髓動脈：IMGA 和 ILGA 獨立起源（99.5%）；共同起源僅 0.5%
- 上髕骨動脈（SPA）：85% 患者可見，呈特徵性蛇行走行至髕骨上極
- 回返脛前動脈（RATA）：76% 患者可見，78% 情況下供應關節腔
容易在遠端股骨骨折、膝關節重建手術時傷到。
🔬 二、人體止血機制回顧
人體止血機制主要包括三個階段：血管收縮 → 血小板栓形成 → 凝血級聯反應
階段一：血管收縮
第一道防線
當血管受損時，血管壁會立即收縮，減少血流量。這是身體的第一道防線，可以暫時減少出血。
階段二：血小板栓形成（初級止血）
血小板黏附
血小板與暴露的膠原蛋白結合
血小板活化
血小板形狀改變，變得更具黏性
血小板聚集
更多血小板聚集在損傷部位，形成初步的血小板栓
- von Willebrand Factor（vWF）在此過程中幫助血小板黏附和聚集
- 內皮細胞受損時，暴露含有 Collagen 和 vWF 的 Subendothelial Matrix
- 血小板釋放 ADP 和 P2Y1、P2Y12，促進更多血小板聚集
- 血小板分泌 Serotonin、Fibrinogen、PDGF、Thromboxane A2，進一步促進聚集
階段三：凝血級聯反應（次級止血）
➊ 外源性途徑（Extrinsic Pathway）
- 由組織因子（Tissue Factor, TF）啟動
- 主要涉及凝血因子 VII
- 較快，約需 7-10 秒
內皮損傷 → 暴露 TF → TF-VIIa 複合物 → 激活 Factor X → Factor Xa + Va → Prothrombinase Complex → Prothrombin → Thrombin
➋ 內源性途徑（Intrinsic Pathway）
- 由暴露的膠原蛋白啟動
- 涉及凝血因子 XII、XI、IX、VIII
- 較慢，約需 2-6 分鐘
Factor XII 接觸活化 → XIIa → XIa → IXa + VIIIa → 激活 Factor X → Thrombin
兩條途徑最終匯合成共同途徑，活化凝血因子 X：
Prothrombin → Thrombin → Fibrinogen → Fibrin → 網狀結構 + 血小板 + 紅血球 → 穩定血凝塊
💊 三、骨科常見止血武器
▐ Bosmin 紗布壓迫
主要成分為腎上腺素（Epinephrine）
通過收縮血管來減少出血
通常以 1:100,000（10萬）或 1:200,000（20萬）的稀釋濃度使用
Adrenalin 1mg/1mL/Amp 0.1%，腎上腺素 1 mg/ml = 1:1000（1千）
要達到 1:100,000（10萬）稀釋濃度，是稀釋一百倍！
用於小血管或微血管破裂造成的廣泛出血，且經過直接加壓或燒灼無法止血的傷口，例如鎖骨骨折手術
▐ Transamin（氨甲環酸）
主要成分為Tranexamic Acid（氨甲環酸）
- 抑制纖維蛋白溶解，穩定血塊
- 競爭且抑制 Plasminogen 上的分解區
- 避免 Plasminogen 轉化成 Plasmin
- 延緩 Fibrinolysis
關節內注射或靜脈注射，劑量根據具體情況而定
關節鏡手術、關節重建手術。在 1990 中期骨科手術零星使用；過去十年間開始被廣泛使用。
▐ Gelfoam®
由豬皮明膠製成的可吸收海綿
提供物理支撐，促進血小板聚集和凝血
關節鏡手術、關節重建手術、脊椎手術
▐ Floseal（百特伏血凝止血劑）
牛體衍生明膠基質（Bovine-derived Gelatin Matrix）混合人類衍生凝血酶（Human-derived Thrombin）
- 形成穩定的血塊，促進凝血
- 患者需有足夠的纖維蛋白原（Fibrinogen）
- 凝血與纖維蛋白原結合後形成穩定凝塊
- 明膠基質後的合成物會固定於組織表面
通常 2 分鐘就能達到止血作用，所形成 FloSeal® 基質約 10 分鐘會膨脹 10-20%。將二者混合可在 8 小時內使用。
有可能造成血管內栓塞（不能注射至血管內）！
▐ SURGIFLO® Hemostatic Matrix
含有滅菌、可吸收的豬凝膠流體基質（Porcine Gelatin）和人類凝血酶（Thrombin）
形成凝膠狀基質，促進凝血
與滅菌生理食鹽水或凝血酶溶液混合使用
皮膚切口縫合時不能使用本止血劑，否則可能會影響皮膚邊緣的癒合！
▐ Tisseel（百特組織修復凝合劑 第二代）
含有人類纖維蛋白原、凝血酶和合成蛋白酶抑制劑（Aprotinin）
- Sealer Protein 溶液：Human Fibrinogen（as Clottable Protein）+ Aprotinin（synthetic）
- Thrombin 溶液：Human Thrombin
- 含有與人類纖維蛋白原共同純化出來的人類第 13 凝血因子，範圍在 0.6-5 IU/ml
模仿人體凝血過程的最後步驟，形成穩定的纖維蛋白凝塊
▐ Spongostan Powder（飛洛散斯龐嘉止血棉-粉）
豬明膠（Porcine Gelatin）製成的可吸收海綿粉末
提供血小板凝集和附著之介質，促進血小板聚集和凝血
▐ QuikClot®
含高嶺土，主要成份為矽酸�ite（凝血路徑的活化物）
需要讓凝血物質充份與血液結合後形成血塊才能發揮作用
無法被生物分解，所以目前只能做成紗布形式
📋 止血武器總整理
| 產品 | 主要成分 | 作用機制 | 特點/注意 |
|---|---|---|---|
| Bosmin | Epinephrine | 血管收縮 | 稀釋 1:100,000 使用 |
| Transamin | Tranexamic Acid | 抗纖溶 | 廣泛用於關節手術 |
| Gelfoam® | 豬皮明膠 | 物理支撐 | 可吸收海綿 |
| Floseal | 牛明膠 + 人凝血酶 | 形成穩定血塊 | ⚠️ 勿注入血管 |
| SURGIFLO® | 豬凝膠 + 凝血酶 | 凝膠基質 | ⚠️ 勿用於皮膚縫合 |
| Tisseel | 人纖維蛋白原 + 凝血酶 | 模仿凝血最後步驟 | 含 Factor XIII |
| Spongostan | 豬明膠粉末 | 促進血小板聚集 | 粉末形式 |
| QuikClot® | 高嶺土（矽酸鈣） | 活化凝血路徑 | 無法生物分解，紗布形式 |
