關於【神經射頻消融術】治療【全膝關節置換術後疼痛】你可能有興趣的事 【PYSHEN-2024-027】
【2025 膝關節射頻消融術懶人包】
TKA 術後慢性疼痛｜神經解剖與 RFA 類型比較
Genicular Nerve Radiofrequency Ablation
Genicular Nerve Radiofrequency Ablation
PYSHEN-2025-083
📑 章節目錄
▼01. TKA 術後慢性疼痛背景
💡 重要認知
全膝關節置換術 (TKA) 後慢性疼痛的發生率比許多人預期的要高。
10-34%
術後 3 月-5 年不良疼痛結果
~20%
術後疼痛比術前更嚴重
5-10%
前膝痛 (AKP) 發生率
⚠️ 治療前必須先排除
- 感染 (Infection)
- 植入物不穩定性 (Implant Instability)
- 植入物鬆動 (Implant Loosening)
📍 疼痛部位
🔹 前膝痛 (AKP)：5-10%
🔹 內側/前側痛：與脛骨植入物內旋相關
🔹 腓神經分支損傷
軟組織過度使用導致疼痛
- 髕骨肌腱 (Patellar Tendon)
- 股四頭肌肌腱 (Quadriceps Tendon)
- 髂脛束 (Iliotibial Band)
- 鵝足肌腱 (Pes Anserinus Tendon)
02. 膝關節神經解剖
🧠 2.1 主要神經來源
📋 膝關節神經支配來源
膝關節的神經支配相當複雜，主要來自三大神經的分支，這些神經由腰神經叢 (Lumbar Plexus) 分支而來。
1️⃣ 坐骨神經 (Sciatic Nerve)
在膕窩 (Popliteal Fossa) 分叉為脛神經和腓總神經
2️⃣ 股神經 (Femoral Nerve)
分出隱神經，支配膝關節前部
3️⃣ 閉孔神經 (Obturator Nerve)
貢獻較多變，後支可能支配膝關節後部
🔬 2.2 膝關節神經分支
坐骨神經分支 — 膕窩處分叉
脛神經 Tibial Nerve
- 上內膝神經 (SMGN)：Superomedial Genicular Nerve
- 下內膝神經 (IMGN)：Inferomedial Genicular Nerve
- 支配膝關節的後部
腓總神經 Common Peroneal Nerve
- 上外膝神經 (SLGN)：Superior Lateral Genicular Nerve
- 支配膝關節的前部
隱神經分支 — 股神經的皮膚感覺分支
隱神經 Saphenous Nerve
- 髕上神經 (Suprapatellar Nerve)
- 髕下膝神經 (IPGN)：Infrapatellar Genicular Nerve
- 支配膝關節的前部
03. 膝關節動脈解剖
🩸 重要提醒
膝關節的動脈供應多樣且包含許多解剖變異，在進行 RFA 時需特別注意避免血管損傷。
膕動脈分支 (Popliteal Artery Branches)
外上膝動脈 (Lateral Superior Genicular Artery)
- 起源於股骨外髁近端
- 位於股二頭肌肌腱深處
- 分出淺層分支，供應股外側肌
- 與外下膝動脈和降股外側動脈分支吻合（通常不充分）
內上膝動脈 (Medial Superior Genicular Artery)
- 分出兩條分支
- 一條供應股內側肌
- 另一條供應膝關節並與外上膝動脈吻合
內下膝動脈 (Medial Inferior Genicular Artery)
- 第一分支沿膕肌上緣行進
- 第二分支穿越髕韌帶下方
- 與外下膝動脈和前脛骨動脈吻合
04. 神經射頻消融術 (RFA) 類型比較
🔥 4.1 冷卻射頻消融術 (Cooled RFA) vs 常規 RFA
🔴 常規 RFA (Conventional)
- 溫度：60-90°C
- 機制：高溫破壞目標神經組織
- 適應症：面神經痛、頸腰椎關節疼痛等
❄️ Cooled RFA (CRFA)
- 電極尖端：60°C
- 組織實際溫度：約 80°C
- 特點：水冷技術，更大球形病變
- 優勢：增加神經捕獲率
圖一：冷卻射頻消融術（Cooled RFA）與常規RFA的技術比較示意圖
⚡ 4.2 脈衝式 RFA (PRFA) vs 病變 RFA (Lesion RFA)
🔥 Continuous/Thermal/Lesion RFA
- 機制：高溫破壞神經組織
- 效果持續：6-18 個月
- 適應症：需要長期疼痛緩解
💜 Pulsed RFA (PRFA)
- 溫度：< 42°C
- 機制：電場效應調節神經功能
- 特點：不直接破壞神經組織
- 適應症：短中期緩解、高風險患者
💡 PRFA 機制
實際機制尚不清楚，可能由於 improve local response，適用於三叉神經痛、帶狀皰疹後神經痛等。
🔌 4.3 雙極 RFA vs 單極 RFA
➕ 單極 RFA (Monopolar)
- 單一針頭作為活性電極
- 形成點狀病變
⚡ 雙極 RFA (Bipolar)
- 產生更大的病變區域
- 兩針越平行、越靠近 → 更大的 strip lesion
- 更有利於某些解剖部位治療
📚 文獻回顧結論
雙極 RFA 在減少慢性膝痛和功能恢復方面比單極 RFA 更有優勢。
05. 術前測試流程
⚡ 重要步驟
在燒灼之前需先對神經做感覺測試和運動反應測試。
| 測試類型 | 頻率 | 電壓 | 目的 |
|---|---|---|---|
| 感覺測試 | 50 Hz | ≤ 0.6 V | 確認穿刺管位置正確 |
| 運動測試 | 2 Hz | ≤ 2 V | 評估無運動反應 |
⚠️ 特別注意
術前的運動反應測試對於復發性腓神經和下外側分支尤為重要！
06. 膝關節 RFA 併發症
📋 常見併發症
🔹 感染：紅腫、疼痛或膿液滲出
🔹 出血：插入針部位輕微出血
🔹 神經損傷：麻木、刺痛或感覺異常
🔹 暫時性疼痛加劇
🔹 過敏反應：對麻醉劑過敏
🔹 組織損傷：高溫作用於周圍組織
🔹 效果有限或無效
🚨 Genicular 血管損傷併發症（罕見但嚴重）
- 假性動脈瘤 (Pseudoaneurysm)
- 動靜脈瘺 (Arteriovenous Fistula, AVF)
- 關節積血 (Hemarthrosis)
- 髕骨骨壞死 (Osteonecrosis)
儘管罕見，這些併發症可能帶來顯著的健康風險。
07. 健保規範
📘 高頻熱凝療法 健保碼 83079B（NT$5,360）
Radiofrequency Coagulation
1️⃣ 申請人檢附資料要件
- 病歷應記載清楚、詳實及病史完整
- 須有理學檢查、術前術後 Image-guided、OP note、疼痛量表等相關資料
- 需為中重度、慢性疼痛且經藥物、復健治療等保守療法三個月後未改善
- 單一部位首次實施前需至少施行一次 image-guided diagnostic block
- 二週後症狀未緩解，才可施行 RF
2️⃣ 適應症（需由醫院申請事前審查）
- 脊椎小關節症候群 (Facet Joint Syndrome) 引起的疼痛
- 三叉神經痛、惡性腫瘤引起神經疼痛
- Neuropathic pain：如 postherpetic neuropathic pain 等
- 脊椎手術後疼痛症候群 (FBSS)、慢性脊椎疼痛、後背根神經節、其他周邊神經痛等
3️⃣ 治療次數與限制
- 同區域重複治療以間隔 六個月以上為原則
- 應附施予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表
- 3-6 個月內同區域重複施行者，需另檢附精神科/心理治療師/疼痛科醫師評估紀錄
- 一次施行一個區域
五大區域分類
區域 1
腰薦椎
區域 2
胸椎
區域 3
頸椎
區域 4
頭部
區域 5
周邊神經
📋 同一手術野
同一手術野內同時施行多點處置，視為單一處置申報。
08. Take-home Messages
🎯 重點整理
- TKA 術後 10-34% 有慢性疼痛
→ 約 20% 比術前更痛，需先排除感染、鬆動、不穩定 - 膝關節神經來自三大神經
→ 坐骨神經、股神經、閉孔神經（腰神經叢分支） - Cooled RFA 產生更大球形病變
→ 電極 60°C，組織實際 80°C，增加神經捕獲率 - PRFA 溫度 < 42°C，不破壞神經
→ 電場效應調節神經功能，適合高風險患者 - 雙極 RFA 比單極更有優勢
→ 更大病變區域，更好的疼痛緩解與功能恢復 - 術前測試：感覺 50Hz ≤0.6V、運動 2Hz ≤2V
→ 復發性腓神經和下外側分支特別重要 - 健保：保守治療 3 個月未改善 + diagnostic block
→ 同區域間隔 6 個月以上
📚 核心數字速記
- 10-34%：TKA 術後慢性疼痛發生率
- ~20%：術後比術前更痛比例
- 5-10%：前膝痛 (AKP) 發生率
- 60-90°C：常規 RFA 溫度
- 60°C / 80°C：Cooled RFA 電極/組織溫度
- < 42°C：PRFA 溫度
- 6-18 個月：Lesion RFA 效果持續時間
- 50 Hz, ≤ 0.6V：感覺測試參數
- 2 Hz, ≤ 2V：運動測試參數
- 3 個月：保守治療最低時間
- 6 個月：同區域重複治療間隔
🏥 小港醫院里程碑
在 2024 的最後一天，高雄市立小港醫院在劉彥青教授帶領下，開啟了神經射頻消融術治療全膝關節置換術後疼痛的新頁。
