只要五分鐘，沈柏因醫師帶您溫故知新【腳踝】【解剖結構】Part02 【PYSHEN-2024-020】
🎯整理：小港醫院沈柏因醫師（骨科｜疼痛專科 ｜超音波專科）
如果您對以下問題感興趣，歡迎一同來討論與學習：
Tibialis posterior 和其他內側肌腱的解剖結構與臨床相關性。Tennis Leg 是什麼？如何在超音波下評估？Sinus tarsi 附近的 retinaculum 與 ligament▐ Frondiform retinaculum：
- 是 inferior extensor retinaculum 的延伸。
- 結構像紡錘狀，有多條分支：lateral、intermediate、medial，分別連接到 sinus tarsi 附近不同的位置。
▐ Cervical ligament：
- 連接 calcaneus 和 talus（位於 subtalar joint 前側）。
- 附著於 calcaneus 的前突，並形成一條厚實的垂直帶狀結構。
Midtarsal Ligament（Chopart關節）：▐ Bifurcate ligament（CC chopart ligament）：
- 主要支持 calcaneocuboid joint。
- Medial Calcaneocuboid ligament（在超音波下較深）。
- Lateral Calcaneonavicular ligament（在超音波下較淺）。
- 受傷機制：強制性足部內翻和跖屈，可能引起 calcaneus 前上突的撕脫性骨折。
▐ TN chopart ligament：
- 在 talonavicular joint 的屈曲和背側牽引可能導致 dorsal talonavicular ligament 扭傷，並引起背側皮下組織腫脹。
內側腳踝肌腱 的結構與變異▐ Tibialis posterior：
- 是三條內側屈肌中最大的（TP、FDL、FHL），形狀呈橢圓形，約為其他兩條肌腱的兩倍大。
- 由 flexor retinaculum 穩定。
- 在接近附著處時，解剖變異很多，除了往 navicular tuberosity，還可能延伸到足底的 第2-4蹠骨、楔骨 或 立方骨，甚至有時往回走到 sustentaculum tali。
▐ Flexor digitorum longus (FDL)：
- 與 FHL 和 TP 各自擁有不同的 tenosynovial space，並不共用鞘膜。
- 從 sustentaculum tali 上方轉彎進入足部，並由 spring ligament 的後部纖維負責穩定。
▐ Flexor hallucis longus (FHL)：
- 從 sustentaculum tali 下方轉彎進入足部。
- FDL 和 FHL 會在 Henry 結 處交叉，交叉後 FHL 變得更內側，接近骨頭。
Tarsal tunnel 構造▐ Tarsal tunnel 是一個重要的解剖區域，其入口與出口的概念非常重要：
- 入口：tibiotalar joint（上側）
- 出口：talocalcaneal joint（下側，為真正的 tarsal tunnel）
在進行超音波檢查時，需要掃描整個 tarsal tunnel，以免遺漏結構。Tarsal tunnel 內的結構包括：- 三條肌腱（Tibialis posterior、FDL、FHL）
- Posterior tibial artery 及其靜脈
- Tibial nerve（不分支到前方）
Tibial nerve 的終末分支包括：- Medial plantar nerve
- Lateral plantar nerve（可分出 inferior calcaneal nerve，又稱 Baxter nerve）
- Medial calcaneal nerve
Tennis Leg 的解剖及受傷機制Tennis Leg 是 gastrocnemius 內側頭的遠端肌腱肌膜交界處或肌腱撕裂
受傷機制通常為：
- 足部突然蹠屈(Plantar flexion)伴隨膝蓋伸直。
- 突然的膝蓋強力伸直伴隨腳踝屈曲。
大部分的 Tennis Leg 是 gastrocnemius 內側頭撕裂（66.7%），少數是 gemellary vein thrombosis（9.9%），更少見的是 plantaris 撕裂（1.4%）。Tennis Leg 的超音波檢查分級： Type 1：肌腱肌膜損傷，回聲異常，伴隨局部肌肉腫脹，沒有肌纖維縮回，肌腱結構完整但輕微增厚。 Type 2：肌腱肌膜損傷伴隨肌纖維縮回，可能出現肌間血腫。 - Type 2A：損傷範圍小於 50%。
- Type 2B：損傷範圍大於 50%。
Type 3：損傷位於內側頭最遠端下方，伴隨肌腱結構增厚，但肌肉回聲未改變，血腫不常見。Type 4：混合型損傷，影響 gastrocnemius 和其 free gastrocnemius aponeurosis 。如何區分 gastrocnemius 完全撕裂或部分撕裂？可以透過觀察超音波影下在蹠屈(Plantar flexion)、背屈(Dorsiflexion)下的變化。參考資料：
Jotoku, T., Kinoshita, M., Okuda, R., & Abe, M. (2006). Anatomy of ligamentous structures in the tarsal sinus and canal. Foot & ankle international, 27(7), 533–538. https://doi.org/10.1177/107110070602700709
Shah JR, Shah BR, Shah AB. Pictorial essay: Ultrasonography in 'tennis leg'. Indian J Radiol Imaging. 2010;20(4):269-273. doi:10.4103/0971-3026.73542
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