關於【骨科】【骨質疏鬆症】你可能不知道的事？讓【骨質疏鬆專科醫師】告訴你 【PYSHEN-2024-005】
【認識骨質疏鬆症】
🎯整理：小港醫院沈柏因醫師（骨科｜骨質疏鬆症專科｜疼痛專科 ｜超音波專科）
如果你也和我一樣針對下列三個問題有興趣，歡迎你繼續往下閱讀
🎯定量超音波也能檢測骨質密度？
🎯多久該追蹤一次骨密度？
🎯已開始治療骨質疏鬆，如果遇拔牙或植牙該怎麼辦？
🎯【定量超音波】也能檢測骨質密度？
作為一名骨科醫師同時也是骨鬆專科醫師，我的患者大多數是老年人，他們經常因為低創傷性骨折（如脊椎壓迫性骨折或跌倒後的大腿骨折）來就診。我們通常會建議患者進行【中軸型雙能量 X 光吸收儀】（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）來測量骨密度（bone mineral density, BMD）。
根據 BMD 的 T 值（T-score）小於或等於 -2.5 ，我們可以診斷病人是否患有骨質疏鬆症。然而，有些患者是在診所接受定量超音波（quantitative ultrasound, QUS）檢測後，被告知可能患有骨質疏鬆，並來找我們尋求治療。他們常常問我，為什麼不能直接開藥治療？
這其實涉及到兩個原因：第一，DXA 和 QUS 是不同的儀器，其測量的骨密度數值無法直接比較。第二，健保對於骨質疏鬆藥物的開立有嚴格的規定。由於我們醫院只有 DXA 儀器，並沒有 QUS，因此我查了一些資料，與大家分享。
▌定量超音波（QUS）
QUS 是利用超音波穿透骨頭時的強度衰減和變化來分析骨密度。主要測量的部位是腳踝、手腕或手指。根據研究，其檢測出骨質疏鬆的靈敏度為 67.6%，但對於 DXA 定義的骨質疏鬆，其陰性預測值（negative predictive value）達到 90%。
相比 DXA，QUS 具有體積小、方便移動、檢查快速且無輻射等優點，因此適合在診所作為初步篩檢工具。然而，足跟 QUS 和 DXA 之間結果不一致的情況並不少見，這不一定代表某種方法錯誤。
雖然 DXA 測量脊椎和股骨仍是治療決策的首選方法和申請健保骨質疏鬆藥物的依據，但在無法進行 DXA 的情況下，若使用 QUS 加上特定設備的閾值並結合臨床危險因子評估骨折風險，骨質疏鬆治療指引也提到可以開始藥物治療。
🎯DXA 檢查需注意的事項
▌在臨床上進行 DXA 檢查時，需要注意以下幾點：
- DXA 的正確寫法是 DXA，而不是 DEXA。
- T 值（T-score）應正確書寫，不應簡寫為 T score 或 t-score。
- Z 值（Z-score）也應同樣注意。
▌在解釋 DXA 結果時，要避免以下常見的錯誤：
- 未掌握過去的骨密度值卻告知患者骨質流失。
- 使用輕度、中度或重度來描述骨缺乏或骨質疏鬆症。
- 建議用「低骨量（low bone mass）」或「低骨密度（low bone density）」取代「骨缺乏（osteopenia）」。😄但在學術期刊上，仍可見到使用 mild、moderate 和 severe osteopenia 的分類方法。
- 針對不同骨骼部位給予不同診斷，例如告訴患者他有髖骨骨缺乏或腰椎骨質疏鬆症。
- 避免說「你有八十歲的骨頭」這類描述，特別是當患者還不到 80 歲時。
▌健保給付標準
為什麼並非每個人都能開立骨質疏鬆藥物？這是因為健保有其適應症。目前，健保針對因骨質疏鬆症（需經 DXA 檢測 BMD 的 T 值 ≦ -2.5SD）引起脊椎或髖部骨折，或因骨質疏少症（osteopenia，經 DXA 檢測 BMD 的 T 值 > -2.5SD 但 < -1.0SD）引起的脊椎或髖部 2 處或 2 次以上骨折，才給付骨質疏鬆症治療藥物。
✅若患者因其他骨折例如遠端橈骨或近端肱骨骨折前來，我們還可以使用骨折風險評估工具（FRAX®），通過網站估算患者未來 10 年的主要骨質疏鬆性骨折風險和髖骨骨折風險，以提供預防和治療參考。
在使用 FRAX® 填寫表格時，需注意此評估表主要針對 40 到 90 歲的未曾接受治療人群。如果患者年齡 < 40 歲，則以 40 歲來計算；如 > 90 歲，則以 90 歲計算。任何不確定的欄位應先填寫「否」，最後一項資料應填寫股骨頸骨密度值及使用機型，儘量不填 T 值。如尚未進行骨密度測試，則不需填寫該欄位。
🎯多久該追蹤一次骨密度？
▐ 如果患者這次測試結果顯示無骨質疏鬆，那麼該多久再追蹤一次骨密度？根據 2012 年發表在《The New England Journal of Medicine》上的一篇文章
✅無服用骨鬆藥物且首次檢查無骨質疏鬆（T 值 > -1）患者，17 年後再檢測即可。
✅ moderate osteopenia（T 值介於 -1.50 和 -1.99 之間）的患者，每 5 年檢查一次
✅ advanced osteopenia（T 值介於 -2.00 和 -2.49 之間）的患者則建議每年檢查一次。
值得注意的是，2022 年韓國學者針對亞洲女性的研究也提到
✅對於無服用骨質疏鬆藥物但 DXA 顯示 mild osteopenia（T 值介於 -1.0 和 -1.5 之間）的患者，不需要每 5 年追蹤一次
✅但對於 severe osteopenia（T 值 ≤ -2.0 但 > -2.5）的患者，即使年齡 < 65 歲，也要每 1.5 年以上檢查一次。
▐ 而對於服用骨質疏鬆藥物治療的患者，則應每 2 年追蹤檢測一次。根據 2023 年的骨質疏鬆參考指引，以下幾點也需考慮：
- 系列骨密度檢測可藉由觀察骨密度的增加或穩定來追蹤治療效果。
- 監測停止骨質疏鬆藥物治療的患者。
- 偵測骨密度流失、評估治療遵從性的需求、探討續發性骨質疏鬆症的原因及再次評估治療選項。
- 當檢測結果可能影響患者處置時，應考慮進行追蹤檢測。
🎯骨質疏鬆可以植牙嗎?
▐ 如果患者正在使用骨質疏鬆藥物，且需要拔牙或植牙，應該怎麼辦？以 Prolia、Aclasta 和 Evenity 這三種我經常開立的藥物為例。
許多患者在接受骨質疏鬆藥物治療後，會擔心拔牙或植牙期間可能增加顎骨壞死的風險。市場上的單顆植牙價格大約在 7-10 萬之間，全口植牙（All on 4）則是單排約 70-90 萬元。許多患者在看完牙科後，會焦慮地詢問是否應該停藥？要停多久？
▐ 什麼是 MRONJ？
MRONJ（medication-related osteonecrosis of jaws）是與藥物相關的顎骨壞死。使用抗骨吸收藥物引起 MRONJ 的風險相當低，過去的統計顯示，無論是雙磷酸鹽類藥物還是 Denosumab，發生 MRONJ 的風險都約在千分之一至萬分之一之間。
兩者無顯著差異，但長期使用雙磷酸鹽類藥物，由於其半衰期長（超過 10 年），會有劑量累積效應，風險大幅增加。相對地，Denosumab 的半衰期較短（約 1 個月），即使長期使用，風險增幅也較平穩。
🎯風險因素與處理建議
✅如果患者正在使用 Prolia（每半年皮下注射一次），發生 MRONJ 的中位數為 1 年 4 個月。無論使用時間長短，建議在植牙前停藥，並在植牙後至少等待 3 個月的骨整合期，再恢復藥物使用。然而，由於 Prolia 的半衰期短，停藥太久可能會引發反彈現象（rebound phenomenon）。
✅如果患者使用 Aclasta（每年靜脈輸注一次），其效價較高，因此發生 MRONJ 的風險也較高。建議在拔牙前距離前一次注射需隔 3 個月，拔牙後距離下一次注射需間隔 1 個月；若為植牙，則需間隔 3 個月。
✅若患者使用的是 Evenity®（每月皮下注射一次），由於該藥物同時促進骨生成及抗骨吸收，其抑制骨吸收的能力較 Prolia 溫和，且在注射第三針後，抑制作用明顯減少，因此不一定需要在拔牙或植牙前停藥。但為安全起見，建議在注射第三針後進行這些手術。
以上資訊希望對大家有所幫助，如果有興趣的朋友，建議可以參考由台大李正喆教授撰寫的文章：[點此查看](https://drive.google.com/file/d/10lHWyHMVbxh9Swd0VVK-z4bJx1C-Xrg5/view?fbclid=IwY2xjawElPN1leHRuA2FlbQIxMAABHePh2PTU24PnQixA4a7IEIguGtsUX32qg3P8FEZbIurYnePf3kaDG7TNcw_aem_xVwQwwS5B71GQFLV1yaiGg)。
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