高級外傷救命術 ATLS【考題整理分享】【重點整理分享】2024版 【PYSHEN-2024-004】
整理 by 沈柏因
🎯由於急診外傷病人還是我主要服務的對象，每四年都要重新考一次 ATLS 認證。以往有參考筆記或資料，今年問過幾位學弟妹，答案是考題已更新，需重新複習課本才能通過考試。
以下是我利用網路上找到的資料整理成 ATLS 筆記，希望對即將考試的朋友有所幫助。---
🎯Airway Maintenance with Restriction of Cervical Spine Motion
從 "cervical spine protection" 改成 "Restriction of Cervical Spine Motion"
從 RSI 改成 "Drug Assisted Intubation"
🎯Breathing and Ventilation**
▎CO 中毒：
- 4 hours on RA（要很久才能達到 CO 半衰期）
- 40 min on 100% 純氧（使用 non-rebreathing mask 吸 40 分鐘治療）
🎯Circulation with Hemorrhage Control**
▎初期復甦：
- 成人 ⇢ 1 L isotonic solution
- 小孩（< 40 kg）⇢ 20 ml/kg
▎Tranexamic acid:
- 1 g over 10 min within 3 hr, then 1 g over 8 hr
▎Hemorrhagic shock classification table:
- class II (mild) -2 ~ -6 mEq
- class III (moderate) -6 ~ -10 mEq
⭕止血最重要：
- 持續大量輸液和血液以達到正常血壓並不能代替有效的止血
- 水不用灌太多，血品可以更早給（class III 和 class IV 就要考慮輸）
- 輸血原則：balanced resuscitation, hypotensive resuscitation, permissive hypotension
▎輸血方式：
- 低比例的 PRBC 與 plasma 和 platelet (1:1:1) 預防凝血病和血小板減少症
🎯Thoracic Trauma
▎危及生命的胸部損傷：
- 移除槤枷胸，新增 tracheobronchial injury
- 三胸二塞一破裂：
- Airway: Airway Obstruction, tracheobronchial injury
- Breathing: Tension Pneumothorax, Open Pneumothorax
- Circulation: Massive Hemothorax, Cardiac Tamponade, Traumatic Circulatory Arrest
▎Tension pneumothorax:
- 針刺胸腔穿刺：成人第 4-5 肋間中腋線，兒童第 2 肋間中鎖骨線
- 如胸壁太厚或針太短⇢指胸腔造口術是另一種方法
- 28-32 Fr chest drain for hemothorax（不再使用 36-40 Fr）
▎Open pneumothorax:
- 用無菌封閉敷料迅速閉合缺損，敷料需足夠覆蓋傷口邊緣
- 將敷料三邊固定以提供閥效應
▎Aortic rupture management with Beta Blocker (esmolol):
- 目標心率 < 80 bpm，MAP 60-70 mmHg
▎Hemothorax 需要考慮 thoracotomy 的情況：
- >1500ml
- 200ml/hr 持續 2-4 hr
- 需要輸血
🎯Abdominal and Pelvic Trauma
▎不再建議進行前列腺觸診以診斷尿道損傷：
- 因為高位前列腺 ≠ 尿道破裂
- 何時需要進行 DRE：檢查肛門括約肌張力、腸壁完整性和骨碎片
🎯Head Trauma
▎避免低血壓：
- 收縮壓：
- 50-69 歲患者需維持 SBP ≥ 100 mmHg
- 15-49 歲和大於 70 歲的患者需維持 SBP ≥ 110 mmHg
▎使用 propofol 鎮靜需小心：
- 高劑量 propofol 可能會導致顯著的病發症
▎控制顱內壓（ICP）：**
- Mannitol 0.25-1 g/Kg 避免動脈低血壓
- 高劑量 barbiturate 控制頑固性 ICP，避免動脈低血壓
⭕癲癇相關：
- Phenytoin (Dilantin) 可以降低早期創傷後癲癇（7 天內）發生率
- 但不建議預防性使用 Dilantin 或 Depakine 來預防晚期創傷後癲癇⇢可能是PTS has not been asscoiated with worse outcomes.
- 控制心跳停止後的癲癇：Levetiracetam 或 sodium valproate (Depakine)
- 控制 myoclonus 和電擊傷造成癲癇：Propofol 或 benzodiazepines
🎯Spine and Spinal Cord Trauma
▎Canadian C-Spine Rule (CCR)
- 使用時機：GCS=15 且穩定的患者，若擔心頸椎損傷
- 高風險因素：
- 年齡 > 65 歲
- 危險機制：從 ≥ 1m 或 5 階樓梯跌落，頭部受力，車禍（高於 100 km/hr，翻車，甩出車外），機動休閒車事故，騎自行車事故
- 四肢麻木
▎NEXUS Criteria
- 五個條件全無才能不用照 X 光：
- 無後正中頸椎壓痛
- 無中毒跡象
- 正常的警覺程度
- 無局灶性神經缺損
- 無痛性分心傷害
▎NEXUS 代表的是？
- N：神經缺損
- E：酒精/中毒
- X：極端分心傷害
- U：無法提供病史（意識改變）
- S：脊柱壓痛（正中）
🎯Musculoskeletal Trauma
▎雙側股骨骨折風險因素：
- 較單側股骨骨折有更多失血、肺部併發症、多器官衰竭風險
🎯Thermal Injury
▎燒燙傷初 24 小時輸液估計量（修正後的 Parkland formula）：
- 成人：2 ml LR x kg x %TBSA
- 小兒：3 ml LR x kg x %TBSA
- 電擊傷仍維持 4 ml
- 要根據尿量調整
▎燒燙傷患者轉院標準(考慮年齡）：
- 年齡 <10 或 >50 歲 ⇢ Partial 或 full thickness burns >10% 需轉至燒傷中心
- 25 歲 ⇢ Partial 或 full thickness burns >20% 需轉至燒傷中心
▎燒燙傷患者轉院標準(考慮部位）：
- 面部、眼睛、耳朵、手、外生殖器、會陰、腳、關節上的皮膚
- 吸入性傷害也需轉至燒傷中心
▎凍傷處理：
- 身體部位應以 40 度（104F）的水浸泡 20-30 分鐘，不要在可能重新結冰的情況下加熱
▎低溫症：
- 患者需在保暖後才能宣布死亡
🎯Paediatric Trauma
**Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) Criteria for Head CT**
▎小孩肋骨斷裂少見：
- 需考慮 MASSIVE force 和高度可能的器官損傷（由於小孩肋骨非常有彈性，需要大量力量才能斷裂，通常伴隨器官損傷而無肋骨斷裂）
▎靜脈通路第一選擇還是周邊line：
- 但若試兩次不成功，可使用 IO 針
- 抽取骨髓確認針頭位置合適
- 若 IO 針周圍軟組織腫脹，需拔出
**監測尿量：**
- 嬰兒 1-2 ml/kg/hr
- 兒童 1-1.5 ml/kg/hr
- 青少年 0.5 ml/kg/hr
🎯Trauma in Pregnancy
⭕胎盤血管結構對兒茶酚胺刺激非常敏感
⭕健康孕婦可失血 1200-1500 ml 才會出現低血容量的症狀
⭕懷孕期間
WBC 上升（懷孕可高達 12000/mm3，分娩時可高達 25000/mm3）
Hb 下降（生理性貧血）
⭕PaCO2 35-40 mmHg在懷孕期間可能是呼吸衰竭的徵兆
▎胃排空時間延長**
▎手動將子宮向左側移動以減輕下腔靜脈壓力
🎯Transfer to Definitive Care
▎不要等 CT 做完再轉院：
▎SBAR 溝通模板
▎補充：S 代表狀況，B 代表背景，A 代表評估，R 代表建議。
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