【掌指關節】【板機手指】【手指屈肌腱狹窄性肌腱鞘炎】你可能有興趣的事【PYSHEN-2024-003】
前言
近期在門診中，平均每天都有 2-3 名板機手指患者前來就醫。大部分患者會詢問經皮穿刺（俗稱「挑」）的治療方式，還有少部分患者則是已經在外面挑過但未見改善。藉此週末的時間，整理了一些有關板機手指的細節，希望能優化自己的處理流程，也順便與大家交流。
板機手指的分級
Quinnell 分級（1980）
| 分級 | 臨床表現 |
|---|---|
| Grade 1 | 無板機現象，但手指運動不均勻 |
| Grade 2 | 板機現象可主動糾正 |
| Grade 3 | 板機現象需由另一隻手被動糾正 |
| Grade 4 | 手指鎖定無法移動 |
💡 補充：也有文獻使用 Stage 來分級，概念相似。
大體解剖研究告訴我們什麼？
A1 滑車的長度
| 部位 | A1 滑車長度 |
|---|---|
| 拇指 | 5.7 mm |
| 其他手指 | 4.5 mm |
📖 參考資料：doi.org/10.1177/2309499017731631
經皮穿刺時針與神經血管束的距離
| 部位 | 平均距離 |
|---|---|
| 拇指 | 4.3 mm |
| 其他手指 | 6.5 mm |
⚠️ 臨床要點：該研究使用 landmark 垂直進針方式。
各手指 A1 滑車特性
📖 參考資料：doi.org/10.1038/s41598-023-49742-6
- 最長：食指的 A1 滑車
- 最短：無名指的 A1 滑車
- 最危險部位：食指橈側的神經血管束，最近距離僅 3.60 mm
組織層面分析：A1 滑車的重要性
在立體顯微鏡下觀察，A1 滑車是一種淡黃色的致密橫向纖維，其末端與滑膜纖維連續且難以區分。
A1 滑車的結構特點
A1 滑車由外層和內層組成：
- 內層具有許多纖維軟骨的特徵
- 內層的摩擦層含有軟骨細胞，類似於人體的滑膜關節，提供肌腱滑動的條件
板機指的病因機轉
結締組織壓力增加會導致纖維軟骨形成，摩擦會導致滑動層中的軟骨轉化。這表明板機指的病因可能是由於反覆摩擦導致 A1 滑車的纖維軟骨形成，從而導致肌腱鞘和屈肌腱的直徑差異，尤其是 A1 滑車近端的狹窄。
🔑 關鍵概念：臨床治療中，板機指通常通過切除 A1 滑車的近端來治療，而不是整個 A1 滑車。手術成功主要取決於 A1 滑車近端的完全或不完全釋放，而 A1 滑車的遠端不一定與臨床結果有關。
傳統 Landmark 經皮穿刺定位法
視覺定位：Palmar Crease 標記
大部分使用生命線，手指中心與手腕中心連線做入針點。A1 滑車的相對位置標記在從近端手掌摺痕的橈端到遠端手掌摺痕的尺端之間的標記中線下方。
觸診定位
Volar Side 使用觸診技術結合手指屈曲和伸展來進行標記，A1 滑車的位置可以在可感覺到明顯增厚的結構點上標記。
Dorsal Side 使用掌骨頭的背側位置進行雙重檢查，針刺入點的位置對應於掌骨頭的最高點。
超音波的應用
靜態應用
- A1 滑車的厚度在超音波底下平均為 2.1 mm（範圍 1.7-2.4 mm）
- 可以檢查是否有其他原因造成板機指，例如囊腫或痛風石
📖 參考資料：DOI: 10.1177/1753193413517992
動態應用
可以觀察是否真的在 A1 滑車卡住。如果病人 A1 滑車並沒有摸到明顯結節，且其 PIP 關節很明顯卡住，A3 滑車也可以檢查看看。
超音波導引注射的潛在問題
⚠️ 注意事項
- 使用的凝膠非無菌，可能增加感染風險
- 超音波如果是拿與肌腱垂直的方向 in-plane 入針，離神經血管其實很近，有損傷的風險
入針深度的控制
🔑 關鍵技巧：針尖觸及皮革狀纖維化後停止，可以切開 A1 滑車的近端邊緣。
如果太深，會切到滑囊和肌腱，理論上會導致：
- 肌腱粘連
- 增加復發的機會
- 導致肌腱斷裂
經皮穿刺 vs. 開放手術
短期比較
| 項目 | 經皮穿刺 | 開放手術 |
|---|---|---|
| 疼痛程度 | 較低 | 較高（P < 0.05） |
| 疤痕比例 | 較低 | 較高（P < 0.05） |
| 患者滿意度 | 較高 | 較差（P < 0.05） |
長期比較
復發率、疼痛、疤痕和滿意度沒有顯著差異。
成功率與併發症比較
| 項目 | 開放手術 | 經皮穿刺 |
|---|---|---|
| 成功率 | 60%～97% | > 90% |
| 併發症率 | 7%～28% | 較少見 |
開放手術併發症包括：數位神經損傷、感染、僵硬、無力、疤痕壓痛、屈肌腱的弓弦現象。其中感染率和數位神經損傷率高達 12%。
經皮穿刺併發症包括：數位神經損傷、弓弦現象（如果釋放延伸到 A2 滑車）、感染、血腫、持續疼痛、屈肌腱損傷。
💡 好消息：文獻指出，神經損傷通常在 6 週後可以緩解。
